内科电子胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用

内科电子胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用第四军医大学唐都医院呼吸内科：金发光胸腔镜技术作为介入性肺脏病学的一项重要技术，其可操作性强、相对安全、尤其是对胸膜疾病的诊断和治疗具有非常重要的价值内科胸腔镜的适应症和禁忌症：一、适应症（诊断）：常规方法不能明确诊断的胸腔积液；胸膜占位性病变；肺弥漫性或局限性靠近胸膜病变；胸膜间皮瘤和肺癌的分期；内科胸腔镜的适应症和禁忌症：二、适应症（治疗）：良、恶性顽固性胸腔积液的胸膜固定术急性脓胸血胸、乳糜胸、气胸支气管胸膜瘘内科胸腔镜的适应症和禁忌症：三、禁忌症：绝对禁忌症：广泛的胸膜粘连；胸膜闭锁；肺包虫、囊虫病相对禁忌症：凝血功能障碍；严重心肺功能不全；严重肺功能高压；全身衰竭不能承受手术内科胸腔镜的种类：硬质胸腔镜种类可弯曲内科电子胸腔镜优缺点：硬质胸腔镜优缺点：可弯曲内科电子胸腔镜仪器准备OlympusLTF-240型内科电子胸腔镜胸腔穿刺套管活检钳闭式引流相关设备内科电子胸腔镜的操作方法术前24h内B超检查，了解积液情况，建立人工气胸行胸部X线片或CT检查，了解人工气胸情况，选择最佳切开部位完成凝血、心肺功能及手术可行性评估术前准备内科电子胸腔镜的操作方法操作过程健侧卧位，常规吸氧，心电监护，选择穿刺点。常规局部麻醉，切开约1.5cm大小切口，直钳分离肌层，沿穿刺点置入套管针拔出针芯，置入胸腔镜，吸引胸水后进行检查沿顺时针或逆时针方向逐步观察肺表面及壁层胸膜病变情况，观察完毕后于直视下对明显异常或可疑的病变进行多点活检，建议活检数8-10块左右，以提高诊断率活检结束后，注意观察活检部位有无出血。检查完毕后退出胸腔镜，放置胸腔引流管，进行胸腔闭式引流，等待病理检查结果回报后再决定是否进行其它操作或治疗需进行镜下治疗者，胸腔镜进入后即联合各种治疗器械，如冷冻、激光、氩气刀、电刀等，进行适当治疗，治疗结束后置入胸腔闭式引流管进行闭式引流内科电子胸腔镜的安全性和并发症1、常见并发症：心律失常、轻度血压升高、低氧血症2、较严重的并发症：气胸、纵隔气肿、皮下气肿、大出血、复张后肺水肿、胸腔内感染等3、严重并发症：呼吸衰竭或猝死等内科电子胸腔镜的操作注意事项人工气胸术后影像学显示胸腔粘连严重，则不宜行胸腔镜术选择安全的切口插镜点镜下见粘连组织较厚或有血管生成时，不宜分离脏层胸膜有明显病灶时，活检动作要轻，禁止硬拉在膈肌处活检时，需屏气，以防膈肌移动损伤膈肌活检时应避开血管，减少出血的发生吸引胸腔积液时，速度不宜过快，以防肺复张后肺水肿熟练的检查和治疗技术是防止和减少并发症的关键内科胸腔镜对胸膜疾病诊断的准确性是其它方法无法比拟的，是诊断疑难胸膜疾病的最佳方法常规经皮胸膜活检、胸水细胞学检查，具有盲目性、阳性率低、耗时长、副作用多，严重制约胸膜疾病的诊断通过内科胸腔镜可以观察胸膜腔全貌，并可在直视下多点活检，因而诊断率提高病因诊断通过刺激胸膜产生强烈的炎症反应使壁层胸膜与脏层胸膜粘连固定，以使胸膜腔闭锁，彻底消除产生胸腔积液的空间，减轻病人压迫症状，改善生活质量，为进一步治疗赢得时间

常用方法经内科胸腔镜胸膜腔内注入滑石粉、生物制剂+化疗药物恶性胸膜疾病----胸膜固定术病因治疗

可一次性抽干胸腔积液，解除局部血液和淋巴循环障碍，促进渗出吸收；可消除积液对胸膜的刺激，减轻胸膜肥厚和粘连；胸腔中的蛋白质减少，可降低胸腔内胶体渗透压，减少胸水的生成分离或剪断粘连，防止胸膜腔分隔，有利于胸腔积液引流结核性胸膜炎----内镜干预具有争议病因治疗通过胸腔镜利用活检钳夹取纤维素样组织，使分隔包裹的腔隙连通，再置入胸腔闭式引流管，便于冲洗和吸引，有利于炎症的控制，可以缩短病程，减少胸膜粘连和肥厚，保护肺功能早期脓胸----引流冲洗病因治疗通过内科胸腔镜找到瘘口，同时通过用自体血、滑石粉或凝胶堵塞瘘口，对于大部分顽固性气胸和小的支气管胸膜瘘有很好的治疗效果顽固性气胸和支气管胸膜瘘----瘘口封闭病因治疗胸腔镜下典型病变表现镜下表现

转移瘤（包括肺癌、乳腺癌、食管癌、淋巴瘤等）：胸水量大，多为血性脏层或壁层胸膜上有孤立性或弥漫性大小不等灰白色菜花样、乳头状、桑葚状结节病灶表面粗糙，可有坏死组织或血痂，组织松脆，极易活检，易出血

胸膜间皮瘤：胸水量大，多为粘稠血性镜下见广泛分布的大小不等的球形结节或肿块，多融合在一起可表现为弥漫性胸膜增厚，或呈葡萄状、卵石状或铺路石样多为黄白色或暗红色，质地韧，不易钳取，出血少大多分布在壁层和横膈，也可见于脏层或纵隔胸膜上视频镜下表现

胸膜结核：胸水量多少不定，多为淡黄色，少数为淡红色或血性急性期镜下见胸膜无光泽、血管不清、片状或弥漫性充血水肿、胸膜散在或密集分布，针帽大小呈粟粒样结节或粉红色麻疹样小结节慢性期镜下可见乳白色或淡黄色、厚薄不一的纤维素沉积，无血管，有较多粘连带呈网状、丝状、片状、膜状或柱状粘连于脏层及壁层胸膜，也可有多房包囊形成镜下表现

乳糜胸、肝硬化、慢性心力衰竭等非特异性性炎症：胸水量不等，多呈淡黄色胸膜呈片状或弥漫性充血水肿、血管模糊伴少量纤维素沉着，表面粗糙，组织较韧活检时常撕下片状胸膜，易出血镜下表现

无异常表现：胸膜透明、光滑、粉红色、有光泽镜下表现典型病例病例一

男性，67岁，右侧胸腔积液9月。院外抗结核并反复胸穿8次，效果差，诊断不明。

胸腔镜下见胸膜及肺表面多发结节，活检诊断腺癌病例二

女性，58岁，胸痛、气短4月。胸部CT示胸膜多发结节影，B超引导下胸膜活检无阳性结果。

胸腔镜下见胸膜表面多发结节，较大者直径大于2cm,活检质地坚硬，病理诊断间皮瘤病例三

男性，63岁，右侧胸腔积液2月。胸部CT肺内未见异常。院外间断抗感染并抗结核治疗2月无效。胸膜活检2次、胸水瘤细胞检查均阴性，支气管镜检正常。

胸腔镜下在正常胸膜间见少数散在黑色结节，活检病理诊断间皮瘤病例四

女性，46岁，发热、胸痛、气短并左侧胸腔积液3月。院外抗结核治疗并多次胸穿治疗无效。瘤细胞检查5次阴性

胸腔镜下胸膜弥漫的粟粒样小结节，质地松软。活检病理诊断结核。调整抗痨药物好转出院病例五

男性，75岁，咳嗽、咳痰、气短2月余。胸部CT检查左侧少量胸腔积液，不宜穿刺

胸腔镜下见胸膜多发结节，最大结节直径约2cm，质地松软。活检病理诊断恶性胸膜间皮瘤病例六

女，54岁，咳嗽、咳痰、气短3月余。院外胸部CT检查左侧包裹性胸腔积液，院外穿刺2次，瘤细胞阴性。抗结核治疗后效果不佳

胸腔镜下见多发包裹性胸腔积液，仅在肋膈角部位见胸膜不光滑，结节样改变，质地不均。活检病理诊断腺癌病例七

女，47岁，咳嗽、咳痰、气短2月余。6年前行左侧乳腺切除术。院外胸部CT检查左侧胸腔少量积液，肺内未见异常，