前列腺穿刺中国专家共识

前列腺穿刺中国专家共识指南解读仅供医学人士参考审批编号：438.406,022/2017/06/20前列腺癌中国现状前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异在全球范围内，前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第2位，欧美国家前列腺癌的发病率高于亚洲国家中国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势多数地区新确诊患者中晚期比例高于欧美国家前列腺癌穿刺中国专家共识2016.增加212.5%增加124.9%中国前列腺癌确诊时晚期比例高，早期诊断重要SiegelR,etal.CACancerJClin.2014.马春光等.中华外科杂志2008;46(12):921-925.中国前列腺癌患者分期美国前列腺癌分期(2013年)如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题前列腺穿刺活检对于早期前列腺癌诊断意义重大目前学术界较为公认的前列腺癌早期临床诊断模式为“三阶梯”法：中国前列腺癌早期诊断专家共识2015版指出：前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌最可靠的手段，准确、有效的前列腺穿刺活检对于早期前列腺癌的诊断有重要意义中国前列腺癌早期诊断专家共识2015123通过前列腺特异性抗原(PSA)等肿瘤标志物检查和直肠指检(DRE)发现可疑病灶视具体情况选择经直肠前列腺超声(TRUS)、多参数磁共振(MRI)等影像学检查完成可疑病灶的定位诊断通过TRUS引导下的前列腺系统穿刺活检获得病理诊断前列腺癌穿刺诊断中国现状目前，前列腺穿刺活检仍是确诊前列腺癌的金标准前列腺癌穿刺中国专家共识2016.为普及穿刺活检知识、规范临床操作，提高我国前列腺癌早期诊断整体水平，中华医学会泌尿外科学分会和中国前列腺癌专家联盟专家组结合各国指南及此领域热点问题、相关文献，编制此共识前列腺癌穿刺诊断相关中国现状超声引导下经直肠或经会阴前列腺系统穿刺活检临床使用最为广泛在全国许多医院尚未普及仍有医院通过手指引导下穿刺前列腺癌穿刺新技术基于多参数MRI、超声造影、超声弹性成像的靶向穿刺、融合穿刺技术的快速进展，有效提高了穿刺阳性率对硬件和操作技巧的要求更高，推广普及难度较大前列腺穿刺活检的指征、穿刺入路、穿刺针数、重复穿刺指征穿刺相关并发症的预防和处理方面国内尚无统一的规范前列腺癌穿刺中国专家共识2016.医院专家安徽医科大学第一附属医院梁朝朝北京大学第一医院周利群北京医院王建业第二军医大学长海医院高旭、孙颖浩、许传亮复旦大学附属肿瘤医院叶定伟、朱耀华中科技大学同济医学院附属同济医院王少刚、叶章群上海交通大学医学院附属仁济医院黄翼然四川大学华西医院王坤杰、魏强天津医科大学第二医院徐勇西安交通大学附属第一医院贺大林浙江大学医学院附属第一医院谢立平中国医科大学附属第一医院毕建斌、孔垂泽北京协和医院李汉忠中山大学附属第三医院高新中山大学孙逸仙纪念医院黄健、林天歆本共识由中华医学会泌尿外科学分会，中国前列腺癌联盟编制执笔专家：高旭参与讨论和审定专家（按单位汉语拼音排名）前列腺初次穿刺指征前列腺癌穿刺中国专家共识2016.本共识建议的前列腺穿刺指征包括：直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节,任何PSA值经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶，任何PSA值PSA＞10μg/LPSA4~10μg/L，f/tPSA可疑或PSAD值可疑中国穿刺活检患者特征(较欧美国家)PSA高前列腺体积小Gleason评分高阳性率低前列腺穿刺活检术的实施穿刺术前常规检查预防性抗生素的应用肠道准备围手术期抗凝及抗血小板药物的使用穿刺针数和部位麻醉穿刺信息的记录穿刺术前常规检查血、尿、粪三大常规及凝血功能检查有肝肾功能异常病史者需复查肝肾功能如需通过MRI评估临床分期，通常建议在前列腺穿刺活检前进行前列腺穿刺活检术会引起前列腺局部MRI影像的改变在多中心前瞻性临床研究得出进一步结论前，不推荐多参数MRI作为初次穿刺之前的常规检查基于多参数MRI的靶向穿刺在初次穿刺中并不能显著提高穿刺阳性率前列腺癌穿刺中国专家共识2016.预防性抗生素的应用经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术之前，应常规口服或静脉预防性应用抗生素首选喹诺酮类抗生素目前的临床数据显示单次应用与用药1～3d的效果相当穿刺术后的严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关经会阴前列腺穿刺前不需要预防性应用抗生素前列腺癌穿刺中国专家共识2016.肠道准备经直肠前列腺穿刺活检前清洁肠道是常规操作开塞露可代替灌肠建议穿刺前碘伏清洁肠道前列腺癌穿刺中国专家共识2016.围手术期抗凝及抗血小板药物的使用对于有心脑血管病风险、支架植入病史的长期口服抗凝或抗血小板药物的患者，围手术期应综合评估出血风险及心脑血管疾病风险，慎重决定相关药物的使用尽管有前瞻性研究结果表明，前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重出血的风险，但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3～5天氯吡格雷应停用7天噻氯匹定应停用14天双香豆素建议停用4～5天前列腺癌穿刺中国专家共识2016.Giannarini研究：

继续使用低剂量阿司匹林（LDA）不增加穿刺后轻度出血并发症的发生率，但显著增加血尿与直肠出血持续时间前瞻性随机研究总出血率无显著差异：78.5%(组1)，69.7%(组2)，81.5%(组3)[P=0.26]继续服用LDA显著增加血尿与直肠出血持续时间血尿时间：组1/组2vs.组3=6/4vs.2天(P<0.0001)直肠出血时间：组1/组2vs.组3=3/2vs.1天(P<0.0001)组3(n=66)停用LDA200例长期服用LDA患者组1(n=67)继续服用LDA组2n=67)低分子肝素替代LDA评估血尿，直肠出血，血精GiannariniG,etal.Urology,2007,70:501-505.穿刺针数和部位前列腺6针系统穿刺法，目前已不作为初次穿刺的首选穿刺阳性率相对较低(20%~30%)建议前列腺体积在30~40ml的患者，需要接受不少于8针的穿刺活检一般推荐10~12针系统穿刺作为基线(初次)前列腺穿刺策略穿刺针数的增加不显著增加并发症的发生率饱和穿刺可作为一种穿刺策略前列腺癌穿刺中国专家共识2016.常用前列腺穿刺活检模式图前列腺癌穿刺中国专家共识2016.A.6针穿刺活检;B.10针穿刺活检;C.12针穿刺活检；D.13针穿刺活检常用经直肠前列腺穿刺活检模式图A.10针穿刺活检;B.12针穿刺活检;常用经会阴前列腺穿刺活检模式图传统六针前列腺系统穿刺活检在前列腺基底部、中间部以及尖部，左右两侧叶外周带的六个点进行1989年超声引导下六针前列腺系统穿刺活检引起检出前列腺癌的革命性变化.1988年Mcneal等学者证实70%的前列腺癌发生在前列腺外周带六针前列腺系统穿刺活检HodgeKK,etal.JUrol1989;142:71.McnealJE,etal.AmJSurgPathol1988;12:897.6针前列腺穿刺活检扩大前列腺穿刺活检(10-针)N=48310-针穿刺活检检出率:42%(202/483)6-针穿刺活检检出率:33%(161/483)前列腺癌检出率提高了20%没有前列腺中部基底的8针穿刺活检，检出率从96%降低到95%PrestiJC,etal.JUrol2000;163:163-6.扩大前列腺穿刺活检(12-针)N=39612-针穿刺检出率:40%(160/396)6-针穿刺检出率:28%(111/396)前列腺癌检出率增加了29%没有包括前列腺中部基底的10针穿刺检出率与12针穿刺是相同的GoreJL,etal.JUrol2001;165:1554.扩大前列腺穿刺活检

(13-针)N=11913-针活检检出率:40%(48/119)6-针活检检出率:26%(39/119)前列腺癌检出率35%仅2例前列腺癌患者仅发生在中央区80%的患者有肉眼血尿PrestiJC,etal.JUrol2000;163:163-6.经直肠（TR）与经会阴（TP）前列腺穿刺活检的荟萃分析荟萃分析概况ShenPF,etal.AsianJAndrol.2012Mar;14(2):310-5.7项研究(N=468)3项RCT4项案例对照研究六分仪活检(2项研究，n=509)扩大活检组(4项研究，n=1429)饱和活检组(1项研究，n=280)研究或亚组经直肠TR经会阴TP风险差异风险差异事件事件

总数比重

M-H.Random.95%,ClM-H.Random.95%ClChae2009Hara2008Kawakami2007Takenaka2008总数22582315310012078310029532434710012678310012.9%12.2%64.9%10.0%-0.07[-0.19,0.05]0.06[-0.06,0.19]-0.02[-0.06,0.03]0.06[-0.08,0.20]-0.2-0.100.10.2总数(95%,Cl)有利于TP11031109100.0%-0.01[-0.05,0.04]总事件数364372有利于TRHeterogeneity:Tau2=0.00;Chi2=3.31,df=3(P=0.35);i2=9%Testforoveralleffect:Z=0.24(P=0.81)ShenPF,etal.AsianJAndrol.2012Mar;14(2):310-5.扩大活检组-经直肠（TR）与经会阴（TP）前列腺穿刺活检的前列腺癌总检出率无差异结论：TR组和TP组在疗效和相关并发症方面是相同的ShenPF,etal.AsianJAndrol.2012Mar;14(2):310-5.TR组和TP组不同的DRE发现相关亚组分析(扩大活检)研究或亚组经直肠TR经会阴TP风险差异R风险差异事件事件

总数比重

M-H.Random.95%,ClM-H.Random.95%Cl5.1.1阳性Kawakami2007Takenaka2008Subtotal(95%,Cl)总数65221312815967121311614782.3%17.7%100.0%-0.01[-0.14,0.11]0.04[-0.23,0.30]-0.01[-0.12,0.10]-0.2-0.100.10.2有利于TP总事件数8779有利于TRHeterogeneity:Tau2=0.00;Chi2=0.12,df=1(P=0.73);i2=0%Testforoveralleffect:Z=0.11(P=0.91)TR组和TP组不同PSA水平的亚组分析(扩大活检)ShenPF,etal.AsianJAndrol.2012Mar;14(2):310-5.前列腺活检经直肠与经会阴途径比较

经直肠途径经会阴途径优点操作简单、省时和花费少等优点，一直是发现前列腺癌的主流穿刺方法不仅可以很好地取样前列腺的外周带，而且能够准确地区分前列腺的前、后半区和尖部；感染的发生率低于经直肠径路缺点直肠穿刺容易漏

诊的肿瘤主要位于前列腺的前半区和尖部；假阴性率仍然偏高，有研究报道可达15%～31%会阴穿刺需经皮肤、皮下组织及会阴部肌群等，穿刺针道长，增加了会阴部及尿道出血的概率，导致会阴部肿胀及疼痛等1.肖雨等,协和医学杂志2016;7(1):18–2.2.冯梅等,健康研究2015；531-533.3.袁利荣等,中华男科学杂志2014;20(11):1004–1007.麻醉经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择效果优于经直肠灌注局麻药物经会阴前列腺穿刺需要增加对进针区域皮肤的局部麻醉前列腺癌穿刺中国专家共识2016.Adamakis研究:前列腺周围阻滞疼痛评分更低

优于经直肠灌注局麻药物组1(n=40)：对照组(超声凝胶灌肠)组2(n=75)：直肠灌注利多卡因-苯胺卡因霜状混合物组3(n=80)：前列腺周围注射10ml2%利多卡因AdamakisI,etal.WorldJUrol,2004,22:281-284.穿刺信息的记录前列腺穿刺过程中应详细记录穿刺相关信息前列腺癌穿刺中国专家共识2016.穿刺标本序号对应的大概位置超声异常信号的大小及位置前列腺各径线长度前列腺穿刺相关并发症及处理并发症发生率引起原因处理方法血尿常见并发症穿刺针刺破尿道或膀胱引起穿刺术前停用抗凝血类药物穿刺时避开尿道和膀胱减少穿刺损伤，能够有效减少血尿的发生严重血尿时可留置三腔导尿管牵引压迫止血血便发生率较低通常在术后很快消失穿刺针损伤患者直肠黏膜如在术中出现直肠出血，可利用手指压迫出血点进行止血术后感染0.1%~7.0%多与喹诺酮类药物耐药有关如感染无法控制，应及时行细菌培养并调整抗菌药物使用策略迷走神经反射1.4%~5.3%前列腺穿刺引起的患者过度紧张和不适主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降可将患者体位调整为头低脚高位并静脉补液，以缓解相关症状前列腺癌穿刺中国专家共识2016.穿刺结果预测及规范化的病理报告前列腺癌穿刺中国专家共识2016.病理报告单针病理Gleason评分及肿瘤百分比穿刺样本总Gleason评分前列腺穿刺阳性预测因素：患者年龄PSA前列腺体积异常DRE前列腺癌抗原3(PCA3)前列腺健康指数(PHI)量表目前尚无得到多中心验证的适合中国人的量表重复穿刺当第一次前列腺穿刺结果为阴性，但直肠指检、复查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌，可考虑再次行前列腺穿刺以下情况需要重复穿刺：首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN，尤其是多针病理结果如上复查PSA>10μg/L复查PSA4~10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常，如TRUS或MRI检查提示可疑癌灶，可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺PSA4~10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下，每3个月复查PSA。如PSA连续2次>10μg/L，或PSA速率(PSAV)>0.75μg/L/年，需要重复穿刺前列腺癌穿刺中国专家共识2016.重复穿刺：术前准备及时机前列腺癌穿刺中国专家共识2016.推荐说明重复穿刺前检查常规检查多参数MRI检查基于多参数MRI的靶向穿刺可显著提高重复穿刺阳性率并避免漏诊高危前列腺癌重复穿刺时机2次穿刺间隔时间尚有争议建议3个月或更长待组织结构完全恢复重复穿刺前如影像学发现可疑灶，应对可疑灶行靶向穿刺前列腺系统穿刺的局限性及新策略前列腺癌穿刺中国专家共识2016.系统穿刺主要局限假阴性漏诊高危前列腺癌过度诊断新策略超声增强造影、超声弹性成像和多参数MRI为靶向的前列腺穿刺活检术前列腺癌早期诊断的巨大挑战：如何在提高穿刺阳性率的同时避免过度诊断？？新策略：MRI引导的靶向穿刺vandeVenWJ,BarentszJO.NatRevUrol2013;10:559-560.前列腺癌穿刺中国专家共识2016.

方法直接MRI引导穿刺MRI/US融合引导穿刺认知融合引导穿刺优点可直接对可疑灶进行取材精确性最高超声引导下的穿刺活检存在遗漏或欠采样侵袭性肿瘤及诊察出惰性肿瘤的可能性在诊察和定位中度至高度侵袭性肿瘤中具有更高精准度可以提高重复穿刺时高级别前列腺癌的检出率不足操作相对复杂，且价格昂贵有一定推广难度需要高质量的MR图像及对图像的理解精准的分割匹配可疑灶图像是MRI/US融合引导穿刺靶向肿瘤可疑灶的基础此技术存在遗漏微小病灶的可能性MRI引导下靶向前列腺穿刺对比超声引导下前列腺穿刺

系统性回顾和荟萃分析SchootsIG,etal.EurUrol.2015Sep;68(3):438-50.共纳入16项同时使用MRI-TBx和TRUS-Bx检测前列腺癌的研究1926例MRI阳性男性患者MRI引导下靶向前列腺穿刺对比超声引导下前列腺穿刺对于总体前列腺癌检出，MRI引导下靶向前列腺穿刺与超声引导下前列腺穿刺没有显著性差异(相对敏感度1.05)对于显著性前列腺癌，MRI引导下靶向前列腺穿刺比超声引导下前列腺穿刺检出高20%(相对敏感度1.20)对于避免检出非显著性前列腺癌，MRI引导下前列腺靶向穿刺比超声引导下前列腺穿刺高几乎2倍(相对敏感度0.56)SchootsIG,etal.EurUrol.2015Sep;68(3):438-50.1.BorborugluPG,etal.JYrol2000;163:158.2.StewartCS,etal.JUrol2001;166:86.3.HongYM,etal.UrolOncol2004;22:7.4.RabetsJ,etal.JUrol2004;172:94.临床显著性前列腺癌的定义Gleason评分<7PSA<10ng/ml少于3针检出，和体积占每穿刺针<50%PSAD<0.15临床非显著性前列腺癌的检出率：传统6针活检：29%扩大/饱和穿刺：30.6%新策略：MRI/TRUS融合技术具有MRI定位的精度与经直肠超声引导穿刺的便利在显著提高穿刺阳性率的同时，增加有临床意义的前列腺癌的发现比例避免发现无临床意义的前列腺癌与MRI下的穿刺相比操作更加便利VourgantiS,etal.JUrol2