医学课件下肢骨折6

第六十五章

下肢骨、关节损伤武钢总医院sunchengjun

第一节髋关节脱位构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位（disocationofthehipjoint）分类分为前、后和中心脱位。以后脱位多见。髋关节脱位的三种类型前脱位后脱位中心脱位一、髋关节后脱位脱位机制

大多数髋关节脱位发于交通事故。发生事故时，病人体位处于屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则有轻度的内旋，当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。分类按有无骨折可分为下列五型1、单纯性髋关节后脱位2、髋臼后缘有单块大骨折片3、髋臼后缘有粉碎性骨折4、髋臼缘及壁亦有骨折5、合并有股骨头骨折临床表现1、外伤史，通常暴力很大2、有明显的疼痛，弹性固定3、患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形4、臀部包块，为脱出的股骨头5、部分病例有坐骨神经损伤表现6、X线检查可了解脱位及骨折情况X线表现治疗第1型的治疗复位Allis法固定功能锻炼第2-5型的治疗早期切开复位与内固定第二节股骨颈骨折股骨颈干角股骨前倾角病因与分类股骨颈骨折（fratureofthefemoralneck）多数发生于中、老年人，与骨质疏松导致骨质量下降有关。按骨折线部位分类：1、股骨头下型2、经股骨颈型3、股骨颈基底型成人股骨头的血供：

①

股骨头圆韧带内的小凹A--股骨头凹部。②

股骨干滋养A升支，沿股骨颈进入股骨头。③

旋股内、外侧A的分支:1.骺外侧A→供应股骨头4/5~2/3股深A→旋股内侧A2.干骺端上侧A3.干骺端下侧A

股深A→旋股外侧A→供应股骨头小部分旋股内、外侧A的分支相互吻合，在股骨颈基底部形成A环。股骨头血供小凹A股骨干滋养A骺外侧A干骺端上侧A干骺端下侧A按X线表现分病因与分类按移位程度分类不完全性骨折完全性骨折病因与分类临床表现与诊断外伤后髋部疼痛（压痛、叩痛）活动受限（患肢呈内收、外旋、短缩畸形）。Bryant三角、Nelaton线等异常。

X线表现可见骨折线及骨折移位情况。Bryant三角及Nelaton线治疗无明显移位外展型嵌入型稳定骨折年龄过大全身情况差非手术治疗穿丁字鞋下肢皮牵引卧床6-8周三个月扶双拐行走六个月正常行走治疗内收型骨折有移位骨折65岁以上老人头下型骨折青少年的股骨颈骨折手术治疗闭合复位内固定切开复位内固定人工全髋关节置换陈旧性骨折畸形愈合股骨头缺血坏死或合并骨关节炎第三节股骨转子间骨折病因与分类

1．病因①间接暴力：跌倒时，身体发生旋转，过度外展或内收位着地②直接暴力：侧方着地，大转子直接撞击③病理性骨折：骨的囊性病变2.分类①据股骨矩是否完整分为：稳定性骨折：股骨矩完整不稳定性骨折：股骨矩不完整②改良的Evans分类ⅠA型：骨折线由外上方向内下方的两部分骨折，无移位ⅠB型：骨折线由外上方向内下方的两部分骨折，有移位ⅡA型：骨折累及大转子的三部分骨折ⅡB型：骨折累及小转子的三部分骨折Ⅲ型：骨折累及大与小转子的四部分骨折临床表现和诊断转子区出现疼痛、肿胀、下肢活动受限下肢外旋畸形，下肢短缩X线检查可明确骨折情况治疗非手术治疗对稳定性骨折，采用骨牵引。手术治疗不稳定骨折，手法复位失败者。第四节股骨干骨折解剖

1．范围：转子下～股骨髁上2．股骨干有轻度向前外的弧度3．股骨干后面有股骨嵴——可作为复位的标志病因与分类

1.直接暴力→股骨干的横形成粉碎形骨折2．间接暴力→股骨干斜形或螺旋形骨折3．移位方向①股骨干上1/3骨折：近折端――屈曲、外展及外旋（髂腰肌、外旋肌、臀中、小肌）远折端――向内、向后、向上（内收肌，股四头肌，阔筋膜张肌）②股骨干中1/3骨折

向外成角（内收肌群）③股骨干下1/3骨折远折端――向后方移位（腓肠肌，肢体重量）近折端――内收移位（股前、外、内侧肌肉合力）另外，暴力作用的方向、大小、肢体的位置，急救术中的搬运均可影响骨折的移位。

股骨骨折后移位机制股骨干下1/3骨折临床表现与诊断大腿肿胀，皮下瘀斑，局部出现成角、短缩、旋转等畸形，髋及膝关节不能活动。局部压痛，假关节活动，骨擦音等。X线表现可明确骨折情况。股骨干中1/3骨折

并发症⑴股骨下1/3骨折――损伤腘动（静）脉和胫神经，腓总神经⑵休克前期甚至休克治疗比较稳定的股骨干骨折，软组织条件较差者非手术治疗夹板固定石膏固定3岁以下悬吊牵引儿童夹板固定，皮牵引成人骨牵引8-10周治疗非手术治疗失败多处骨折合并神经血管损伤老年人骨折，不宜长期卧床者陈旧骨折不愈合或畸形愈合无污染或污染很轻的开放骨折手术治疗钢板内固定带锁髓内钉内固定外固定支架固定第五节髌骨脱位病理变化髌骨向上脱位髌韧带完全性断裂髌骨向外侧脱位膝关节囊从髌骨内缘附着处撕脱习惯性脱位常伴有先天性因素在内临床表现急性外伤性髌骨脱位有明显膝部外伤史，伤处明显肿胀，压痛集中在髌骨的内侧缘，活动受限。膝关节屈曲位可触及髌骨移位。习惯性脱位脱位时感觉膝部发软、疼痛、行走困难，但伸膝或用手轻推又可复位。影像检查与关节镜检查髌骨外移可以明确诊断及了解髌骨移位情况治疗外伤性髌骨脱位手术治疗习惯性脱位手术治疗第六节髌骨骨折病因与分类直接暴力作用于髌骨，可致髌骨骨折。可分为髌骨上极、中份和髌骨下极骨折。髌骨上极骨折髌骨中份骨折髌骨下极骨折临床表现及诊断受伤后，膝前方肿胀，瘀斑，膝关节不能活动。髌骨前方压痛，受伤早期可扪及凹陷骨块。由于关节内积血，可出现浮髌试验阳性。膝关节X线片可明确诊断。治疗无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗分离及移位明显者可采用手术治疗第七节膝关节韧带损伤损伤机制及病理变化内侧副韧带损伤为膝外翻暴力所致。外侧副韧带损伤为膝内翻暴力所致。前交叉韧带损伤伸直位下内翻损伤和屈曲位下外翻损伤均可致前交叉韧带损伤。后交叉韧带损伤来自胫骨上端的后移暴力。临床表现外伤史，膝关节肿胀、压痛与积液，膝关节处于强迫体位。侧方应力试验抽屉试验轴移试验影像学检查及关节镜检查X线检查不能明确韧带撕裂。MRI检查可以清晰的显示韧带情况。关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。治疗轻度损伤可用石膏固定中、重度损伤手术治疗第八节膝关节半月板损伤发病机制与病理研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。半月板破裂的类型纵裂中1/3撕裂前角撕裂前1/3撕裂后1/3撕裂分层擘裂临床表现只有部分急性损伤病例有外伤史多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性膝关节剧痛，伸不直，肿胀，关节内可有积血急性期过后转入慢性阶段慢性阶段体征有关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌萎缩临床表现几种特殊试验过伸过屈试验半月板旋转试验(McMurray-Fouche试验)研磨试验（Apley试验）蹲走试验影像学检查与关节镜检查MRI检查可显示半月板有无变性，破裂等。关节镜检查可明确诊断。正常半月板破裂的半月板治疗急性半月板损伤时可用石膏固定.半月板破裂明确者,手术治疗.第九节胫骨平台骨折解剖

1.胫骨上端与股骨下端接触面为胫骨平台，其上覆有内、外侧半月板，中央有前交叉、后交叉韧带附着，两侧有内、外侧侧副韧带。2.胫骨平台骨折时，常伴发韧带及半月板的损伤胫骨平台半月板病因与分类

1．直接暴力2．间接暴力：高处坠落，足先着地，再向侧方倒下

3．分类①Ⅰ型，单纯胫骨外侧平台的楔形劈裂骨折②Ⅱ型，外侧平台的楔形劈裂骨折合并平台负重区塌陷③Ⅲ型，外侧平台塌陷④Ⅳ型，内侧平台骨折⑤Ⅴ型，胫骨内、外侧平台骨折⑥Ⅵ型，复杂骨折临床表现膝关节肿胀，瘀斑，膝关节活动受限局部压痛、骨擦音（感）X线片胫骨平台骨折治疗

目的：恢复关节面的平整和韧带的完整性1．非手术治疗（长腿石膏固定）

适用于：无移位或轻度移位的Ⅰ型骨折塌陷小于等于1cmⅡ型Ⅲ型骨折2.手术治疗Ⅰ～Ⅲ型骨折：钢板螺钉内固定Ⅳ型骨折：钢丝通过骨隧道固定Ⅴ型、Ⅵ型骨折：松质骨螺钉和双侧支撑钢板内固定非手术治疗无明显移位者,采用石膏固定手术治疗明显移位者第十节胫腓骨干骨折病因与分类直接暴力和间接暴力均可引起胫腓骨骨折可分为三种类型胫腓骨双骨折单纯胫骨骨折单纯腓骨骨折治疗治疗目的:矫正成角旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。无移位的胫腓骨干骨折，可以采用小夹板或石膏固定。有移位的稳定性骨折，可采用手法复位，小夹板或石膏固定。不稳定的胫腓骨双骨折，可采用跟骨牵引，克服短缩畸形后，再施行手法复位。治疗手法复位失败严重粉碎性骨折或双段骨折污染不重开放骨折污染严重开放骨折切开复位内固定钢板螺钉固定髓内钉固定外固定支架