医学课件乳腺癌的诊疗

乳腺癌的诊疗发病和流行状况

乳腺癌是目前女性常见恶性肿瘤之一。全世界每年乳腺癌发病率上升的幅度为0.2%-8%。据报道，美国平均每3分钟就有一位妇女被诊为乳腺癌。我国虽是乳腺癌的低发区，但发病率仍是女性恶性肿瘤的首位或第二位。乳腺癌的诊疗中国乳腺癌概况中国每年约有20多万新发乳腺癌病例发病率：城市>农村高发年龄段：45-50岁，>65岁。预计到

2021

年，中国乳腺癌患者将高达

250

万。年龄在

55

岁到

69

岁之间的女性增加到超过

100

例

/10

万女性。乳腺癌致病因素1.激素因素：

*月经情况（初潮年龄<13岁/>17岁：2.2倍,绝经年龄>55岁/<45：2倍）*初次足月生产年龄（<20岁/>30岁：1/3）*哺乳情况*激素替代（相对危险因子1.02–1.35）*避孕药的使用？2.遗传因素：

*一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性2–3）*P53，BRCA1-2突变乳腺癌致病因素3.乳腺良性疾病：上皮重度增生或不典型增生。4.生活方式及饮食习惯:

*高脂、高蛋白、低纤维素饮食习惯。*肥胖：脂肪组织中的雌激素增加。5.电离辐射：斗蓬野照射后。中国女性乳腺癌的危险因素1.月经年限长（初潮早，绝经迟）。2.未生育。3.初产年龄推迟。4.母乳喂养受限。5.生育率下降。6.肥胖，低水平体育活动。7.饮食习惯的西化。乳腺癌的诊断一、临床诊断：全面体格检查⒈检查的最佳时间：月经来潮后的9-11天，此时雌激素对乳腺影响最小；临床疑为肿瘤的哺乳期乳房肿块，应在断乳后再进一步检查。⒉检查体位：⑴坐位；⑵对肥胖、大乳房或乳房深部肿块者取卧位，使胸部隆起，乳房平坦，不遗漏小肿块。乳腺癌的诊断⒊检查步骤和内容望诊乳腺发育情况，双乳对称性，乳头是否回缩和凹陷，乳头、乳晕有无糜烂（乳头湿疹样癌，Paget病的特征表现）。乳房皮肤，有无水肿、橘皮样变（肿瘤广泛侵犯皮肤和皮下淋巴管，局部晚期）和红肿、浅表静脉怒张（炎性乳癌）乳腺癌的诊断触诊用指腹顺时针方向或按象限检查肿块大小、质地、边界和活动度。乳房皮肤粘连：“酒窝征胸肌粘连乳头溢液腋下淋巴结锁骨上淋巴结乳腺癌的诊断乳腺癌的特殊检查方法⒈影像学检查乳腺钼靶X线摄影术（软X线照相）：用于≥30岁乳腺癌患者的术前检查和高危人群的普查。乳腺癌钼靶的直接征象：肿块影，细沙样钙化。间接征象：血管异常，透亮环，厚皮征，乳头内陷，结构扭曲，淋巴管塔尖征，乳房后间隙改变和乳房形态改变。乳腺癌的诊断乳腺彩色多普超声波检查：在月经来潮后的9-11天检查，鉴别乳腺肿块的良、恶性的敏感性和特异性均较高；对腋窝淋巴结的状况检查。乳腺磁共振检查：可获得没有重叠的3mm厚影像，可有效发现小病灶。乳腺癌的诊断⒉细胞学检查：细针穿刺细胞学检查或三次以上的乳头溢液涂片细胞学检查。阴性结果不能排除乳腺癌。⒊组织学检查：粗针针吸活检和切除活检，是乳腺癌诊断依据。乳腺癌的分类Ⅰ非浸润性癌（原位癌）⒈小叶原位癌⒉导管内癌Ⅱ浸润性癌㈠非特殊性癌⒈浸润性小叶癌⒉浸润性导管癌⒊单纯癌⒋硬癌⒌髓样癌⒍腺癌㈡特殊性癌和罕见型癌⒈乳头状癌⒉髓样癌⒊腺管样癌⒋腺样囊性癌⒌粘液性癌⒍大汗腺癌⒎鳞状细胞癌⒏Paget病⒐粘液表皮样癌⒑类癌⒒未分化癌⒓分泌型癌Ⅲ其它⒈乳腺肉瘤⒉乳腺淋巴瘤乳腺癌分期1原发肿瘤(T)Tis原位癌。T1肿瘤最大径≤2cm。T2肿瘤最大径大＞2cm,但≤5cmT3肿瘤最大径＞5cmT4无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤乳腺癌分期2区域淋巴结(N)NX区域淋巴结不能确定(例如曾经切除)N0区域淋巴结无转移N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动N2同侧腋窝淋巴结固定或相互融合或与周围组织粘连。N3同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移乳腺癌分期3远处转移(M)Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移乳腺癌的诊断病期诊断TNM/AJCC分类组成临床/病理分期

0TisN0M0ⅠT1N0M0ⅡAT0-1N1M0,,T2N0M0ⅡBT2N1M0,T3N0M0ⅢAT0-2N2M0,T3N1-2M0ⅢBT4或N3,M0ⅣM1乳腺癌的治疗手术放疗化疗内分泌治疗分子靶向治疗中医中药治疗乳腺癌的诊疗

乳腺癌手术治疗1.乳腺癌根治术2.乳腺癌扩大根治术3.乳腺癌改良根治术4.全乳房切除术手术治疗趋势

Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的手术治疗，其共识是手术范围在逐渐缩小。保留乳房的手术治疗方法在西方已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要术式。乳腺癌的诊疗乳腺癌的手术治疗目前临床常用的外科手术治疗3.肿块扩大切除+前哨淋巴结活检术乳房重建1.自体组织：背阔肌肌皮瓣（LDF）、横行腹直肌肌皮瓣(TRAM)、游离腹壁下深动脉穿支皮瓣(DIEP)及脂肪肌瓣。2.乳房植入物：生理盐水假体、硅胶假体、组织扩张器。

乳房重建方式病灶距乳头乳晕复合体有一定距离，术中冰冻切片证实乳头乳晕复合体后方无癌细胞残留。术中切除乳腺组织、乳头乳晕及肿瘤上方部分皮肤，保留绝大部分乳腺皮肤。适合于肿瘤位于乳头乳晕下方或距离乳晕较近。3.横行腹直肌肌皮瓣重建形体、手感好，长久保持乳房形态，是目前自体组织重建首选。适用于肥胖、下腹壁有足够脂肪组织且乳房丰满的人，缺点：腹壁疝发生增加。4.游离腹壁下深动脉穿支皮瓣重建近年为减少腹壁疝发生而开展的，只转移下腹壁的脂肪组织，将腹壁下深动脉穿支与胸廓内动脉或乳内动脉吻合，涉及显微外科，难度大、费用高。5.背阔肌肌皮瓣重建将背部椭圆形皮瓣连同背阔肌转移至胸壁。皮瓣坏死率低，因LDF提供组织量有限，可同时加乳房植入物，但假体包膜挛缩、硬化了发生高，更适用于乳腺较小的亚洲女性。乳腺癌化疗乳腺癌是一种全身性疾病，早期即有可能通过血道转移，化疗可减少乳腺癌患者转移、复发几率。乳腺癌对化疗相对敏感，化疗在乳腺癌治疗中占有重要地位。术后辅助化疗的适应症原位癌或微小癌（<1cm），无高危指标者可不化疗。高危指标：①病理恶性高，分化差；②血管癌栓；③淋巴管癌栓；④ER(-)；⑤癌细胞DNA含量高；⑥S相细胞比例高；⑦肿瘤体积大，炎性乳腺癌；⑧2次手术；⑨妊娠哺乳期乳腺癌；⑩青年女性。乳腺癌的诊疗分类1.术后化疗：目前常规化疗方案是包括蒽环类和/或紫杉类药物的联合化疗方案。2.新辅助化疗：目的（1）.观察化疗效果（2）.降期，为保乳创造条件。术后辅助化疗方案均可用作新辅助化疗。化疗药物的发展：20世纪70年代化疗以氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、环磷酰胺等非蒽环类药物为主，随着蒽环类等联合化疗方案的使用，乳腺癌的生存率及生存期均明显提高。90年代，紫杉类药物的问世进一步提高了乳腺癌疗效。化疗方案的选择依照NCCN（美国国立综合癌症网络）指南。乳腺癌分子基因分型基础上的个体化治疗

肿瘤的分子分型与乳腺癌的预后及化疗反应密切相关。通过对乳腺癌细胞的基因组分析，将乳腺癌分为5个分子亚型：LuminalA型、LuminalB型、Her-2阳性型（H型乳腺癌）、基底样型（三阴性乳腺癌）和正常乳腺样型。乳腺癌内分泌治疗的历史1896年两例绝经前乳腺癌患者在行卵巢切除术后病情缓解。二十世纪中期采用切除内分泌器官（卵巢、肾上腺、垂体）治疗晚期乳腺癌。1959-1966激素受体被发现，使乳腺癌内分泌治疗能有目的的选择。1977年FDA批准三苯氧胺上市。1.非药物治疗：（1）.手术：切除卵巢、肾上腺、垂体。（2）.放疗：照射双侧卵巢。2.药物治疗：雌激素受体拮抗剂芳香化酶抑制剂LH-RH类似物（促性腺激素释放激素）乳腺癌内分泌药物分类1.雌激素受体拮抗剂（TAM）：三苯氧胺、氟维司群2.芳香化酶抑制剂（AI）：非甾体类(阿那曲唑、来曲唑)、甾体类（依西美坦）3.LH-RH类似物：代表药物戈舍瑞林（诺雷德），戈舍瑞林+阿那曲唑用于绝经前ER、PR阳性患者，推荐治疗时间2～3年。乳腺癌放疗推荐放疗2.腋窝淋巴结转移>=4个乳腺癌改良根治术后照射范围1.胸壁和锁骨上下。2.内乳淋巴结无转移（临床或病理）时，不予照射，如果照射内乳，包括1-3肋。3.腋窝清扫彻底时，不照射ⅠⅡ组腋窝。保乳术后放疗放疗是保乳术后病人的标准治疗。放疗降低同侧乳腺肿瘤复发率，提高长期生存。年龄≥70岁、T1N0M0、ER阳性，TAM治疗，如合并疾病较多，可以不放疗。保乳术后化放疗顺序先化先放均可腋窝淋巴结阳性、有脉管瘤栓者，可先化疗。手术切缘阳性、近或不详者，可先放疗一般不选择同步化放疗。保乳术后放疗范围整个患侧乳房：DT50Gy<60岁瘤床补量DT10-16Gy锁骨上下区：腋淋巴结转移≧4个，T3-4腋窝：腋窝未手术SLN+，但未做腋窝清扫腋窝清扫不彻底内乳：内乳淋巴结阳性乳腺癌的分子靶向治疗乳腺癌分子靶向治疗是指针对乳腺癌发生、发展有关的癌基因及其相关表达产物进行治疗。一、HER2过度表达乳腺癌的治疗。1.曲妥珠单抗是第一个用于临床的靶向治疗药物，主要用于HER2阳性的转移性乳腺癌，曲妥珠单抗单用的有效率在11~36%。该药和铂类、多西他赛、长春瑞滨有协同作用，与阿霉素、紫杉醇、环磷酰胺有相加作用，与5-Fu有拮抗作用。2.Lapatinib（拉帕替尼），用于HER2过度