医学课件内分泌急症

内分泌系统急症

emergencyofendocrinology

南华大学附属第二医院重症医学科甲状腺危象

甲状腺功能亢进危象

甲亢危象

发生原因循环内FT3水平增高心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强主要诱因感染手术放射碘治疗创伤严重的药物反应心肌梗死临床表现原有的甲亢症状加重高热：＞39℃心动过速（140~240次／分）伴心房颤动或心房扑动烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等。严重者：虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疽。治疗针对诱因治疗。抑制甲状腺激素合成：首选PTU，首次600mg（口服或经胃管注入），以后每6小时250mg，症状缓解后减至一般治疗剂量。治疗抑制甲状腺激素释放：

服PTU1小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每8小时一次。碘化钠1.0g加入10％葡萄糖盐水溶液中静滴24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用3～7日。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5～1.5g／d，分3次口服，连用数日。治疗普萘洛尔20~40mg每6～8小时口服一次，或lmg稀释后静脉缓慢注射。普萘洛尔有抑制外周组织T4转换为T3的作用。氢化可的松50~100mg加入5％～l0％葡萄糖溶液静滴，每6—8小时一次。治疗降低和清除血浆甲状腺激素：在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。其它支持治疗。垂体危象病因原发性腺垂体功能减退症：头颅创伤垂体瘤缺血性坏死感染性医源性垂体卒中垂体浸润遗传性继发性腺垂体功能减退症：

肿瘤及血管瘤空泡蝶鞍综合征下丘脑及中枢神经疾患外源性抑制垂体危象诱因：感染；镇静剂与麻醉剂；低温；手术。临床分型：

垂体性低血糖昏迷；垂体性低血压与休克昏迷；垂体性低钠血症昏迷；垂体性水中毒昏迷；垂体卒中昏迷。治疗：1.补充葡萄糖和水与电解质先静脉注射50%葡萄糖40-60ml,继予以10%葡萄糖溶液静脉滴注，有低钠及血容量不足表现者，应静脉滴注5%葡萄糖生理盐水。2.补充糖皮质激素一般以氢化可的松100mg静脉滴注，第一个24小时用量200-300mg,严重感染者可再增加用量。但是个体对氢化可的松反应性很大。不主张使用大剂量或特大剂量的皮质醇抢救垂体性昏迷。

一般根据以下几点决定皮质醇的用量：1.生命体征（尤其是血压）；2.血容量（尤其是血钠水平）；3.心脏功能（心肌收缩功能）；4.脑功能和神志状态（尤其是脑水肿）3.其他治疗1）.发热感染者积极有效的抗生素治疗2）.水中毒利尿3）.低温时应注意保温，避免烫伤，给与甲状腺素片，补充甲状腺素片同时用适量的氢化可的松，以免发生严重肾上腺皮质功能不全

糖尿病酮症酸中毒

DKA

诱因

T1DM患者有自发DKA倾向，T2DM患者在一定诱因作用下也可发生DKA。

感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当创伤、手术、妊娠和分娩有时可无明显诱因临床表现多尿、烦渴多饮和乏力。食欲减退、恶心、呕吐，头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)。严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降。各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因可被DKA的表现所掩盖。少数腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分患者以DKA为首发表现而就医，易误诊。实验室检查尿糖、尿酮体强阳性。血糖16.7~33.3mmol／L,有时≥55.5mmol/L血气分析：pH<7.35，剩余负值增大。治疗输液

量：10%体重质：生理盐水速度：头2个小时输入1000-2000ml。第3至第6小时约输入1000-2000ml。头24小时输液总量约4000-5000ml，严重失水者可达6000-8000ml。胃肠道补液（1/3~1/2）：头2小时500~1000ml（不宜者：呕吐、明显胃肠胀气或上消化道出血）

治疗（续）胰岛素治疗。加入生理盐水中持续静脉滴注。

量：每小时每公斤体重0.1U质：普通胰岛素注意：当血糖降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖溶液，内加中和量胰岛素。

治疗（续）纠正电解质及酸碱平衡失调

视尿量和血钾水平酌情补钾。补10%氯化钾，加入上述液体中静脉滴注。pH低至6.9~7.0时，可给碳酸氢钠50mmol，即5%碳酸氢钠84ml，稀释成1.25%的溶液静脉滴注，以每小时200ml/h速度泵入。此后以30分钟—2小时的间隔监测PH值，升至7.0以上停止补碱。治疗处理诱发病和防治并发症：休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿、胃肠道表现。监测：心功能、血糖、血离子、肾功、血气分析、心电监护、观察一般状态和出入水量。高渗性非酮症糖尿病昏迷

高渗性昏迷HNDChyperosmolarnonketoticdiabeticcoma诱因感染、急性胃肠炎、胰腺炎脑血管意外严重肾疾患、血液或腹膜透析静脉内高营养、不合理限制水分糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药和β受体阻断药病程早期因误诊而输入葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖软饮料诱发或促使病情发展恶化。临床表现先多尿、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，以致常被忽视。失水随病程进展逐渐加重，出现神经精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痛样抽搐(多为局限性发作或单瘫、偏瘫)等。昏迷。实验室检查血糖≥33.3mmol/L血钠可达155mmol/L血浆渗透压≥320mmol／L治疗输液。注意抗休克量：12%体重质：先输生理盐水1000-2000ml后，若血压渗>350mmol/L、血钠>155mmol/L时，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液；当血渗压降至330mmol/L时改输生理盐水。注意：充分利用肠内途径补液。治疗（续）胰岛素治疗。加入生理盐水中持续静脉滴注。量：每小时每公斤体重0.1U。质：普通胰岛素。注意：当血糖降至16.7mmol/L时，静脉内改输10%的葡萄糖溶液，内加中和量胰岛素。治疗（续）纠正电解质紊乱同糖尿病酮症酸中毒。处理诱发病和防治并发症同糖尿病酮症酸中毒。注意防治脑水肿，治疗措施为停止输入低渗液体，采用脱水治疗和静脉注射地塞米松。监测：心功能、血糖、血离子、肾功、血气分析、心电监护、观察一般状态和出入水量。低血糖昏迷hypoglycemiacoma低血糖昏迷是重症低血糖的临床表现。属于内分泌急诊，应该进行紧急处理。低血糖不是独立疾病，而是由多种原因引起的血糖过低综合征。分为糖尿病相关性（低于或等于3.9mmol/L）和非糖尿病相关性低血糖（低或等于2.8mmol/L）诊断要点

有诱发低血糖的病史，如糖尿病用口服降糖药或用胰岛素或未进食史，或有胰岛素瘤。诊断要点（续）低血糖症状交感神经兴奋：出冷汗、皮肤苍白、心悸、有饥饿感、四肢发凉、手颤动、腿软。意识障碍：为大脑皮层功能受抑制的表现，如意识朦胧，定向力及识别力明显减退，以至神志不清。精神神经症状：为皮层下中枢受抑制的表现，如神志不清、躁动不安、阵挛性舞蹈动作，瞳孔散大，强直性抽搐及锥体束征阳性，甚至昏迷。诊断要点（续）发作时血糖低于3.9mmol/L。给糖后低血糖症状迅速缓解。注意药源性低血糖症：氟喹诺酮类

干扰素非法降糖复方制剂非法壮阳药物普萘洛尔治疗

立即静脉注射50%葡萄糖溶液60-100ml，多数患者能立即清醒，继而进食。以使血糖尽快升至4.0mmol/L。辅以胰升糖素、糖皮质激素。治疗（续）经上述处理，血糖恢复正常达30分钟以上而意识仍不清者，称“低血糖后昏迷”，说明可能有脑水肿存在。处理：20%甘露醇200-250ml，快速滴注，必要时每隔6~8小时重复数次。糖皮质激素，如地塞米松或甲强龙。乳酸酸中毒乳酸酸中毒病因：合并严重肺病、肝功能不全、贫血、重症感染败血症等导致体内严重缺氧状态时，乳酸产生过多并积蓄；服用双胍类降糖药尤其是苯乙双胍，剂量大且进食量减少，致乳酸分解过多。主要症状体征：逐渐发生的严重乏力、出冷汗，呼吸深大，意识淡漠，可有贫血、紫绀等症状，重者皮肤湿冷、低血压休克。诊断要点：血糖正常、降低或略高，尿酮体阴性，动脉血气分析血

PH<7，HCO3-明显降低，阴离子间隙增大(>18mmol/L)，血乳酸>5mmol/L。治疗原则：一旦考虑此病，停止使用双胍类药物，及时给予碳酸氢钠纠正酸中毒，

pH低至7.2时以下时和HCO3-小于10.05mmol/L，患者肺脏能维持有效的通气量以及肾功能足以避免水钠潴留，可给碳酸氢钠50mmol，即5%碳酸氢钠100-200ml，稀释成1.25%的溶液静脉滴注，直到血PH值大于7.2。足够水量，促进乳酸排出，小剂量静脉给予胰岛素并同时补充葡萄糖，给氧或纠正诱发疾病引起的低氧血症及电解质紊乱。

透析疗法。肾上腺危象肾上腺危象病因：原有肾上腺皮质功能低下(阿狄森氏病)的患者，因感染、创伤、手术胃肠道丢钠(腹泻、呕吐)等原因导致症状恶化、低血容量性休克；库欣氏病手术切除大部分肾上腺后。严重内科疾病(严重感染、凝血机制异常、手术)并发肾上腺出血(华佛氏综合征)，引起急性肾上腺皮质功能低下。主要症状体征：乏力、抑郁，恶心呕吐、发热、脱水征、虚弱、神志淡漠，低钠低镁血症，轻度正细胞性贫血伴淋巴及嗜酸性粒细胞缺乏，重者可有昏迷、休克；阿狄森氏病患者皮肤色素沉着。诊断要点：血容量减少、低血压，低血糖，低钠，低皮质醇血症，

ACTH升高(原发)、或降低(继发)。治疗原则：静脉补充糖皮质激素（磷酸氢化可的松100-200mg,然后50mgq6h,开始24小时总量300-400mg,若症状24小时内获得控制，第2、3天将氢化可的松减至200mg,一旦允许，即改为氢化可的松口服，早上40mg,傍晚20mg,并在2-3天内减至早上20mg,傍晚10mg），当氢化可的松的用量在50-60mg/d以下时，需要盐皮质激素。纠正脱水和电解质紊乱，肾上腺危象时总脱水量很少超过总体液量的10%，估计液体量的补充为正常体重的6%。开始24小时内静脉补充葡萄糖生理盐水2000-3000ml，如诊断正确，应在积极补液4-6小时内，血压恢复正常；否则要进一步查找休克的原因，如感染等，注意观察电解质和血气分析的变化。治疗原发病。高钙危象高钙危象病因：甲状旁腺依赖性高钙血症和甲状旁腺依赖性高钙血症；甲状旁腺依赖性高钙血症：原发性甲旁亢

锂盐中毒家族性低尿钙性高钙血症

继发性甲旁亢等甲状旁腺依赖性高钙血症：恶性肿瘤维生素A/D中毒结节病和其他肉芽肿疾病甲亢主要症状体征：食欲不振、烦渴、多尿、顽固性恶心呕吐、腹痛便秘甚至麻痹性肠梗阻脱水，进行性头痛、骨痛、肌无力随后出现低血压、嗜睡、谵妄、昏迷、高热，少部分病人可有急性精神症状，心动过速QT间期缩短、ST-T段改变，传导阻滞，肾小管坏死及心肌梗塞。诊断要点：有或无甲旁亢的病史，高血钙>15mg/dl(>3.75mmol/L)，低血磷或正常，血清PTH增高。ALT增高。治疗原则：多饮水或静脉输液，补等渗盐水4000-6000ml/d以上，高钙合并低钾血症者并不少见，同时需补充钾盐