医学课件卵巢肿瘤9

卵巢肿瘤

（ovarytumor）同济大学附属第十人民医院吴逸基本要求掌握卵巢肿瘤的临床表现、并发症及其处理掌握良性卵巢肿瘤与恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断掌握卵巢肿瘤诊断与处理原则了解卵巢肿瘤的组织分类和分级了解卵巢恶性肿瘤的转移途径、临床分期熟悉上皮性卵巢肿瘤与非上皮性卵巢肿瘤的临床特征现状女性生殖器常见三大恶性肿瘤之一近20年发病率上升20倍诊断和治疗研究进展缓慢工业化发展+节制生育----潜在病因卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生2/3恶性肿瘤患者，就诊时已是晚期恶性肿瘤5年生存率30-40%卵巢肿瘤概论cancer概述组织成分复杂，是原发肿瘤类型最多的器官有良性、交界性和恶性之分卵巢是其他恶性肿瘤常见的转移部位组织学分类上皮性卵巢肿瘤50~70%占5％~10％。生殖细胞肿瘤20~40%组织学分级WHO分级标准主要依据组织结构，并参照细胞分化程度分3级

分化l级(G1)高度分化

分化2级(G2)中度分化

分化3级(G3)低度分化

恶性肿瘤的转移途径直接蔓延腹腔种植腹水并不总是伴有腹膜转移。腹水形成的确切机制仍然不明确。尽管它可能与腹水产生增加或由于淋巴管阻塞导致的腹水清除降低有关。恶性肿瘤的转移途径淋巴转移沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总至腹主动脉旁淋巴结沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结血行转移沿淋巴管经右结肠旁沟上行至右半横膈，并经此穿透横膈种植于胸膜表面，导致胸腔转移。卵巢癌转移途径肠系膜下动脉卵巢动脉转移性结节肾动脉脾转移性结节卵巢子宫卵巢癌转移途径腹主动脉旁淋巴结髂总淋巴结髂内淋巴结腹股沟淋巴结恶性肿瘤临床分期临床表现卵巢良性肿瘤症状不明显腹胀压迫症状临床表现卵巢恶性肿瘤腹胀腹部肿块腹水恶病质、转移症状

症状轻重取决于：肿瘤大小、位置、侵犯临近器官的程度肿瘤的组织学类型有无并发症并发症蒂扭转破裂感染恶变并发症蒂扭转下腹痛肿物，有压痛，以瘤蒂部最明显，可自然缓解蒂扭转一经确诊，应尽快行剖腹手术扭转的瘤蒂不可回复，以防栓塞脱落骨盆漏斗韧带卵巢固有韧带输卵管并发症破裂约3％的卵巢肿瘤会发生破裂，破裂有外伤性和自发性两种。外伤性破裂常因腹部重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等引起，自发性破裂常因肿瘤过速生长所致，多数为肿瘤浸润性生长穿破囊壁其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和数量。

轻度腹痛→剧烈腹痛→内出血→

腹膜炎及休克。并发症破裂

妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征，原有肿块摸不到或扪及缩小瘪塌的肿块。疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽量吸净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔及盆腔，切除标本送病理学检查，尤需注意破口边缘有无恶变。并发症感染

较少见多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张及白细胞升高等治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术并发症恶变卵巢良性肿瘤可恶变，恶变早期症状不典型发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变出现腹水属晚期确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术诊断基本诊断

病史、症状、妇科检查、体检

特殊检查

B型超声检查肿瘤标志物腹腔镜检查放射学诊断细胞学检查胃肠道检查静脉肾盂造影磁共振等检查可视病情需要而定诊断肿瘤标记物癌胚抗原（CarcinoembryonicAntigen,CEA）

25%-70%的上皮性卵巢癌患者有CEA的升高，但是试验的可靠性与肿瘤的组织学类型和分化程度相关，粘液性肿瘤或未分化肿瘤更具有阳性价值近年来CEA还未被广泛用于卵巢癌患者的监测诊断肿瘤标记物CA-125上皮性卵巢癌不具有特异性主要用于可疑性卵巢癌患者的术前评估和卵巢癌患者的监测良恶性患者均适用。一般认为低于35U/ml为良性恶性肿瘤的检出率低于50%。结合其它临床指标（盆腔包块、B超、腹水等），有助于评估良恶性有助于绝经后妇女卵巢癌的诊断不适用于大范围早期卵巢癌的筛查，结合B超较为可行诊断肿瘤标记物甲胎蛋白（AFP）

对卵巢内胚窦瘤有特异性价值；未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。HCG

对原发性卵巢绒癌有特异性。性激素颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性和勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素鉴别诊断卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别鉴别诊断良性、交界性及恶性肿瘤镜下鉴别良性交界性恶性细胞排列整齐极性稍丧失极性丧失细胞增生单层2-3层4层以上纤毛有可无无，偶有核分裂无少（<1/HP）多(>1/HP)

腺体背靠背无有共壁现象新生腺体无或少较多，腔间质多筛状间质浸润无无有

鉴别诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤妊娠子宫腹水鉴别诊断卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症盆腔结缔组织炎结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤转移性卵巢肿瘤治疗良性肿瘤年龄病变性质、范围生育要求治疗恶性肿瘤手术治疗化学治疗放射治疗免疫治疗热学治疗随访与监测随访时间检测内容临床症状、体征、全身及盆腔检查B超、CT、MRI肿瘤标志物术后一年内：每月一次术后第二年：每3月一次术后第三年：每6月一次三年以上者：每年一次预防卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以预防。但若能积极采取下述措施，会有所禅益高危因素的预防开展普查普治早期发现及处理卵巢上皮性肿瘤概述最常见的卵巢肿瘤发病年龄多为30～60岁有良性、交界性和恶性之分交界性肿瘤

是指上皮细胞增生活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤；生长缓慢，转移率低，复发迟发病高危因素遗传和家族因素环境因素和生活习惯内分泌因素持续排卵病理浆液性肿瘤浆液性囊腺瘤交界性浆液性囊腺瘤浆液性囊腺癌粘液性肿瘤粘液性囊腺瘤交界性粘液性囊腺瘤粘液性囊腺癌卵巢子宫内膜样肿瘤浆液性囊腺瘤常见，占卵巢良性肿瘤的25％。多为单侧，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清澈液体。有单纯性及乳头状两型镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层立方形或柱状上皮，间质内见砂粒体交界性浆液性囊腺瘤为中等大小，多为双侧，乳头状生长在囊内较少，多向囊外生长。镜下见乳头分支纤细而稠密，上皮复层不超过3层，细胞核轻度异型，核分裂相＜1／1Hp，无间质浸润。5年存活率达90％以上。浆液性囊腺癌为最常见的卵巢恶性肿瘤，占40％-50％。多为双侧，体积较大，囊实性。结节状或分叶状，灰白色，或有乳头状增生，切面为多房，腔内充满乳头，镜下见囊壁上皮明显增生，复层排列，一般在4-5层以上。癌细胞为立方形或柱状，细胞异型明显，并向间质浸润。5年存活率仅为20％-30％。粘液性囊腺瘤常见，占卵巢良性肿瘤的20％多为单侧，圆形，表面光滑，灰白色,体积较大或巨大。囊内切面为多房，囊腔内充满胶冻样粘液，很少有乳头生长镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层高柱状上皮，产生粘液恶变率为5％-10％腹膜粘液瘤(myxomaperitonei)占粘液性囊腺瘤的2％-5％交界性粘液性囊腺瘤一般较大，少数为双侧，表面光滑，常为多房。切面见囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小、质软镜下见上皮不超过3层，细胞轻度异型，增生上皮向腔内突出形成短而粗的乳头无间质浸润粘液性囊腺癌占卵巢恶性肿瘤的10％。单侧多见，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实镜下见腺体密集，间质较少，腺上皮超过3层，细胞明显异型，并有间质浸润预后较浆液性囊腺癌好5年存活率为40％-50％。卵巢内膜样肿瘤良性

较少见，单房，似正常子宫内膜交界很少见

恶性多为单侧，中等大小，囊性或实性，有乳头生长。5年存活率40～50％治疗良性肿瘤

确诊后应手术治疗

交界性肿瘤

早期：行全子宫及双侧附件切除术晚期：治疗方法同晚期卵巢癌

恶性肿瘤

治疗原则是手术为主，加用化疗、放疗的综合疗法治疗绝经后妇女有以下情况之一者，即应手术任何大小的实质性卵巢肿瘤存在混合性包块（如分隔，囊壁乳头状突起）卵巢囊肿内向性生长出现腹水直肠子宫陷凹有结节或混合性包块直径大于5cm的包块血清CA-125升高

卵巢非上皮性肿瘤概述常见的卵巢非上皮性肿瘤有生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤及转移性肿瘤恶性非上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的10％卵巢生殖细胞肿瘤来源于原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤，其发病率仅次于上皮性肿瘤好发于儿童及青少年，青春期前发病率占60％~90％，绝经后仅占4％畸胎瘤由多胚层组织构成，肿瘤组织多数成熟。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度，而不决定于肿瘤质地成熟畸胎瘤(皮样囊肿)

良性肿瘤，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨骼囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出称“头节”畸胎瘤高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿成熟囊性畸胎瘤恶变率2％-4％，绝经后妇女多见。“头节”的上皮易恶变，形成鳞状细胞癌，其扩散方式主要为直接浸润和腹膜种植，预后较差，5年存活率15％-31％。未成熟畸胎瘤

恶性肿瘤。复发及转移率均高。但复发后再次手术，可见肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点，即恶性程度的逆转现象。5年存活率仅20％左右。无性细胞瘤中等恶性，占卵巢恶性肿瘤的5％好发于青春期及生育期妇女单侧居多，圆形或椭圆形，中等大，实性。表面光滑或呈分叶状。切面淡棕色。对放疗特别敏感，纯无性细胞瘤的5年存活率可达90％卵黄囊瘤来源于胚外结构卵黄囊，又名内胚窦瘤较罕见，恶性程度高。多见于儿童及年青妇女多为单侧，肿瘤大，圆形或卵圆形AFP浓度很高，其浓度与肿瘤消长相关易早期转移，预后差对化疗敏感卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢恶性肿瘤的5％-8％，一旦原始性索及间质组织发生肿瘤，仍保留其原来的分化特性，各种细胞均可构成一种肿瘤。颗粒细胞—间质细胞瘤颗粒细胞瘤低度恶性肿瘤，可分泌雌激素。镜下见：颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菜花样排列，Call-Exner小体预后良好，5年存活率为80％以上幼年型罕见，恶性度极高颗粒细胞—间质细胞瘤卵泡膜细胞瘤良性肿瘤，切面呈实性，灰白分泌雌激素，常与颗粒细胞并存恶性较少见，预后较一般卵巢癌好颗粒细胞—间质细胞瘤纤维瘤较常见，良性肿瘤伴有腹水或胸水，称梅格斯综合征(Meigssyndrome)，腹水经淋巴或横膈至胸腔，右侧横膈淋巴丰富，故多见右侧胸水；手术切除肿瘤后，胸水、腹水自行消失。支持细胞-间质细胞瘤又称睾丸母细胞瘤，罕见。40

岁以下多见单侧居多，较小，可局限在卵巢门区或皮质区，实性，表面光滑，有时呈分叶状，切面灰白色伴囊性变，囊内壁光滑镜下见由不同分化程度的支持细胞及间质细胞。高分化为良性，具有男性化作用；少数无内分泌功能呈现女性化，雌激素可由瘤细胞直接分泌或由雄激素转化而来。10-30％呈恶性行为。5年存活率为70％-90％卵巢转移性肿瘤体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢。占卵巢肿瘤的5％-10％库肯勃瘤(Krukenbergtumor)是一种特殊的转移性腺癌，原发部位为胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，多保持卵巢原状或呈肾形。一般无粘连，切面实性。胶质样，多伴腹水镜下见典型的印戒细胞，能产生粘液，周围是结缔组织或粘液瘤性间质预后极差治疗良性肿瘤

手术治疗恶性肿瘤手术治疗化疗放射治疗转移性卵巢肿瘤

手术治疗化疗治疗交界性肿瘤I期：可保留生育功能，行单侧卵巢切除或部分卵巢切除；或行全子宫+双附件切除

II-IV期：治疗方法同晚期卵巢癌

是否需要放、化疗尚有争议治疗恶性肿瘤治疗方案

分期首次治疗巩固治疗化疗疗程/年免疫治疗

Ia可单侧附件切除4-6b腹腔及全身二次化疗之间

c根治术联合化疗6-8佐以免疫治疗

IIabc扩大根治术

IIIIV肿瘤减灭术8-12坚持化疗常用化疗药物烷化剂如：苯丙氨酸氮芥(米尔法兰)、苯丁酸氮芥、环磷酰胺和塞替派等抗代谢药物如：5-氟尿嘧啶、六甲嘧胺抗瘤抗生素类如：放线菌素D(更生霉素)、阿霉素等植物碱类如：长春新碱、VP-16、紫杉醇等铂类化合物如：顺铂和卡铂。联合化疗上皮性卵巢癌

PAC（顺铂、阿霉素、环磷酰