医学课件妊娠糖尿病

妊娠期血糖异常的

规范化诊治

内容妊娠期糖尿病的定义

妊娠期血糖升高与母儿不良预后妊娠期糖尿病的管理筛查与诊断及根据不同诊断标准确定的流行现状治疗产后管理妊娠期血糖发生异常的原因孕早期孕中期孕晚期胰岛素敏感性正常开始降低降低50%胎儿胎盘单位激素雌激素孕激素人绒毛膜生长激素胎盘泌乳素（HPL）细胞代偿增生分泌功能不足妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠血糖异常加重，控制难度增大DiabetesMetabResRev2005;21:241–252.妊娠期糖尿病(GDM)的经典定义ADA.StandardsofMedicalCareinDiabetes(2011).DiabetesCare,2011,34(1):S11-S61.妊娠期糖尿病(GDM)糖尿病合并妊娠(孕前糖尿病overtdiabetes)

妊娠前已经明确诊断的糖尿病，包括1型、2型和其他特殊类型糖尿病妊娠新发糖耐量异常妊娠中晚孕发生的血糖升高妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖耐量异常，包括:糖尿病合并妊娠和妊娠期新发糖耐量异常促使2011年ADA公布GDM新定义ADA.StandardsofMedicalCareinDiabetes(2011).DiabetesCare,2011,34(1):S11-S61.根据2011年ADA糖尿病治疗指南提出,首次产前检查时发现的患糖尿病的女性应诊断为显性糖尿病,而非GDM妊娠期糖尿病(GDM)糖尿病合并妊娠(孕前糖尿病overtdiabetes)

妊娠前已经明确诊断的糖尿病，包括1型、2型和其他特殊类型糖尿病妊娠新发糖耐量异常妊娠中晚孕发生的血糖升高内容妊娠期糖尿病的定义

妊娠期血糖升高与母儿不良预后妊娠期糖尿病的管理筛查与诊断及根据不同诊断标准确定的流行现状治疗产后管理妊娠合并糖尿病及妊娠期糖尿病不良预后TheHAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed2008;358:1991-2002.近期影响孕妇：首次剖宫产、先兆子痫、肩难产或产伤后代：巨大儿、临床诊断的新生儿低血糖、早产、需要新生儿重症监护、高胆红素血症远期影响孕妇：2型糖尿病、代谢综合征后代：糖尿病、代谢综合征、

GDM母体血糖与妊娠结局密切相关TheHAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed2008;358:1991-2002.预后血糖水平空腹1h2h比值比（95%CI）主要终点出生体重>90百分位数1.38(1.32-1.44)1.46(1.39-1.53)1.38(1.32-1.44)直接剖宫产1.11(1.06-1.15)1.10(1.06-1.15)1.08(1.03-1.12)临床新生儿低血糖1.08(0.98-1.19)1.13(1.03-1.26)1.10(1.00-1.12)脐带血清C肽>90百分位数1.55(1.47-1.64)1.46(1.38-1.54)1.37(1.30-1.44)次要终点早产（37周前）1.05(0.99-1.11)1.18(1.12-1.25)1.16(1.10-1.23)肩难产或出生损伤1.18(1.04-1.33)1.23(1.09-1.38)1.22(1.09-1.37)新生儿重症监护0.99(0.94-1.05)1.07(1.02-1.13)1.09(1.03-1.14)高胆红素血症1.00(0.95-1.05)1.11(1.05-1.17)1.08(1.02-1.13)先兆子痫1.21(1.13-1.29)1.28(1.20-1.37)1.28(1.20-1.37)母儿不良预后随空腹、餐后1h、2h血糖增高而增加TheHAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed2008;358:1991-2002.GDM及妊娠合并糖尿病患者新生儿不良预后增加A.MichaelWeindling.SeminarsinFetal&NeonatalMedicine.2009;14:111-118White分级：A1:GDM,不需胰岛素A2:GDM,需胰岛素B:合并糖尿病,>20岁C:合并糖尿病,10~19岁D-R:血管病变,肾脏病变,

视网膜病变,多器官衰竭White分级（患者数）内容妊娠期糖尿病的定义

妊娠期血糖升高与母儿不良预后妊娠期糖尿病的管理筛查与诊断及根据不同诊断标准确定的流行现状治疗产后管理高危因素高发种族，如西班牙、非洲裔美国人、东南亚等

年龄>30岁、肥胖

孕前患PCOS月经不规则糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系早孕期空腹尿糖阳性异常产科史(GDM史、RDS、畸形儿、胎死宫内巨大儿史)本次妊娠疑巨大儿、羊水过多GDM筛查诊断流程(一步法)首次产检评价高危因素存在高危因素无明显高危因素孕24～28周75gOGTT达到诊断标准者诊断GDMGDM筛查诊断流程(二步法)首次产检评价高危因素存在高危因素无明显高危因素孕早期/首次产前检查进行50gGCT试验孕24～28周50gGCT试验GCT试验<140mg/dLGCT试验>140mg/dL75gOGTT达到诊断标准者诊断GDM50gGCT（葡萄糖负荷试验）：随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中,5min内服),服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血,检查血糖经典GDM诊断标准（ADA)两步法：

50gOGTT,测1h血糖血糖≥140mg/dl为标准,敏感度为80%血糖≥130mg/dl为标准,敏感度为90%筛查结果高于阈值,隔天行100gOGTT试验一步法：妊娠24~28周行100gOGTT试验上述两种方法的诊断标准:（血糖结果达到两项以上阈值）

FBP≥95mg/dl1h血糖≥10mmol/L(180mg/dl)

2h血糖≥8.6mmol/L(155mg/dl)

3h血糖≥7.7mmol/L(140mg/dl)ADA.DiabetesCare,2010,33(1):S11-61.不同版本的GDMOGTT诊断标准标准口服葡萄糖耐量（g）血糖空腹1h2h3hNDDG1005.810.69.28.1ADA755.310.08.61005.310.08.67.8WHO*757.07.8IADPSG*755.110.08.5第六版妇产科学755.610.38.66.7*仅需一项异常即可诊断GDM2011年ADA糖尿病治疗指南中提倡使用IADPSG标准2011ADA指南中的GDM筛查与诊断方法对于之前未诊断显性糖尿病的妊娠妇女于妊娠24~28周进行75gOGTT，测定空腹及餐后1h和2h血糖OGTT应在整夜空腹至少8h后的清晨进行以下任一血糖数值超过切点，即可诊断GDM空腹

92mg/dl(5.1mmol/l)1h

180mg/dl(10.0mmol/l)2h

153mg/dl(8.5mmol/l)/content/34/Supplement_1/S11.full#sec-15首次产前检查时，使用标准诊断方法对有危险因素妇女筛查未诊断的2型糖尿病小结：GDM诊断流程治疗妊娠糖尿病显性糖尿病孕妇妊娠糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)或随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或

HbA1C≥6.5%空腹血糖:5.1～<7.0mmol/l(92～125mg/dl)有高危因素或所有初诊孕妇均进行空腹血糖、HbA1C或随机血糖检测空腹血糖:≥7.0mmol/l(126mg/dl)空腹血糖<5.1mmol/l(92mg/dl)随机血糖<11.1mmol/l(200mg/dl)HbA1C<6.5%空腹血糖≥5.1mmol/l(92mg/dl)或1小时血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl)或2小时血糖≥8.5mmol/l(153mg/dl)孕24～28周行75克葡萄糖耐量试验GDM患病率数据所有妊娠合并糖尿病的患者妊娠期糖尿病约占80%～90%孕前已诊断糖尿病的患者约占10～20%国内外报道的GDM发病率差异较大,约为1%～14%（平均7%）,美国GDM的发病率为2%～5%不同诊断标准下GDM患病率存在较大差异

基于筛选步骤、诊断试验和种族诊断标准2hOGTT中的异常值BGGDM患病率%(N)01h2hADA

29518015510.6(271)WHO

112614019.6(500)EASD

11081629.7(248)加拿大

2951901607.9(201)新西兰

110016217.6(449)澳大利亚

210014424.9(637)Agarwaletal.DiabMed2005种族GDM2型糖尿病非西班牙裔白种人2.5%5%非裔美国人4%7%西班牙裔美国人6%10%亚裔美国人10%15%美国土著14%35%PendergrassMetal.DiabetesReviews1995HAPO研究中地区中心的GDM患病率地区中心未校正GDM患病率（%）地区中心未校正GDM患病率（%）克利夫兰23.7普罗维登斯14.2钟花市22.9纽卡斯尔13.6新加坡22.4香港13.5曼谷21.2布里斯班12.1曼彻斯特21.0巴巴多斯9.9芝加哥16.5佩塔提克瓦9.2贝尔法斯特15.5贝尔谢巴8.7多伦多14.6全部HAPO群体16.1我国GDM患病率调查KoGT等2002年WHO标准杨慧霞等2004年NDDG标准马润玫等2007年WHO标准GDM患病率（%）GDM诊断标准本研究采用IAGPSG和WHO的诊断标准，对不同血糖水平孕产妇进行分组,比较各组与正常对照之间的差异，分析不同诊断标准对于临床诊疗的影响。WHO与IADPSG关于GDM的诊断标准诊断标准空腹（mmol/l）1h(mmol/l)2h(mmol/l)WHO

7.0—

7.8IADPSG

5.1

10.0

8.5各组患者的构成比诊断标准GDM患病率WHO11.6%IADPSG9.3%(8.9%)(30.5%)内容妊娠期糖尿病的定义

妊娠期血糖升高与母儿不良预后妊娠期糖尿病的管理筛查与诊断及根据不同诊断标准确定的流行现状治疗产后管理孕期血糖控制目标中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.中华妇产科杂志,2007,42:426-428.时间血糖mmol/L（mg/dl）中华医学会围产科学分会中华医学会糖尿病学分会空腹3.3~5.6（60~100）<5.6（100）餐前3.3~5.8（60~105）<5.6（100）餐后2小时4.4~6.7（80~120）≤6.7（120）夜间4.4~6.7（80~120）2011ADA指南孕期血糖控制目标GDM餐前

95mg/dl(5.3mmol/L)餐后1h

140mg/dl(7.8mmol/L)餐后2h

120mg/dl(6.7mmol/L)1型或2型糖尿病合并妊娠餐前、睡前和整夜血糖控制于60~99mg/dl(3.3~5.4mmol/L)餐后血糖峰值100~129mg/dl(5.4~7.1mmol/L)A1C<6.0%/content/34/Supplement_1/S11.full#sec-15如何控制血糖达标饮食治疗运动治疗胰岛素治疗妊娠血糖异常患者能量需求与饮食注意事项对妊娠前体重与标准体重比较接近的孕妇妊娠前半期：30kcal×标准体重+150kcal妊娠后半期：30kcal×标准体重+350kcal受乳期：30kcal×标准体重+600kcal血、尿中酮体升高时，应增加食物中糖的比例为减少血糖波动,最好将每日3餐改为每日6~7餐为避免夜间低血糖发生,睡前可进食少量食物,如蛋白质含量高的食物糖尿病孕妇的运动什么样的孕妇不宜运动有先兆流产或早产倾向伴高血压或妊娠中毒症伴糖尿病视网膜病变伴糖尿病肾糖病变血糖控制不佳身体有特殊不适,如患发热等疾病时适合糖尿病孕妇的运动方式宜选择比较舒缓、有节奏的运动项目:如散步、缓慢的游泳、太极拳、一般的家务劳动等运动前需热身,结束时也应再做一些更轻微的运动,逐渐结束千万不能进行剧烈的运动如跑步、球类、俯卧撑、滑雪等举例——散步的好处:能锻炼与分娩有关的肌肉群和心肺功能,为分娩做好准备走路时抬头挺胸,注意摆臂,伸展胸廓,会阴部肌肉收缩,脚先着地行走每天30分钟,注意掌握速度,由慢到快糖尿病孕妇运动注意事项不同妊娠时期的运动量、时间和方式可能不一样,运动前进行全面、系统体检,与医生一起制定一套合适的运动方案运动时穿宽松舒适的服装和鞋,选择安全的场所每天至少运动20~30分钟避免剧烈运动,运动量不宜太大,一般使心率保持在每分钟120次以内空腹运动会出现低血糖,餐后1小时以后运动较好监测血糖,注意运动前后血糖变化,预防低血糖药物治疗胰岛素胰岛素类似物可供选择的药物妊娠时为什么需要胰岛素治疗？受孕前后和孕早期,胰岛素不通过胎盘进入胎儿体内,不会诱导胎儿畸形,且此时通过胰岛素治疗控制高血糖可降低胎儿畸形发生率孕中晚期,胰岛素不通过胎盘屏障,母体应用胰岛素不会影响胎儿和新生儿血糖决定孕妇胰岛素用量的因素胎儿能量的需求胎盘分泌拮抗胰岛素激素的多少母体胰岛功能的好坏胰岛素治疗启动标准美国妇产科医师协会(ACOG)推荐:

经医学营养治疗的患者空腹血糖水平超过95mg/dl(5.3mmol/L),餐后1h血糖超过130-140mg/dl(7.2-7.8mmol/L),或者餐后2h血糖超过120mg/dl(6.7mmol/L)时应采用胰岛素治疗ACOG.ObstetGynecol.2001;98(3):525-538.胰岛素治疗原则(1)

饮食和运动量保持相对恒定时,宜用超短效胰岛素起效快、维持时间短、减少低血糖发生中效与短效胰岛素混合使用不宜用长效胰岛素目前仍缺乏更多关于子代畸形等安全性的报道起始、孕28周前胰岛素用量宜小胰岛素治疗原则(2)密切监测血糖分娩当天,可考虑停用胰岛素皮下注射,根据血糖监测情况决定是否需要静脉用胰岛素胎盘娩出后应按血糖的高低决定胰岛素用量减少或停用，避免发生低血糖孕期胰岛素用量变化曲线孙伟杰,杨慧霞,张眉花.中华围产医学杂志,2005,8(5):296-299.至孕32~33周胰岛素用量达到高峰赖脯胰岛素用于孕期的安全性免疫原性低不通过胎盘屏障不加重视网膜病变不增加先天畸形306医院妊娠糖尿病患者治疗情况胰岛素治疗强化治疗患者不良结局显著低于未治疗者母婴异常妊娠结局比较母亲异常（妊高症、子痫）例（%）新生儿异常（死胎、畸胎、宫内窒息、早产、巨大儿、低体重儿）例（%）巨大儿例（%）低体重儿例（%）正常血糖对照组N=4556102/4556（2.2）818/4571（17.9）380/4571（8.3）76/4571（1.7）GDM饮食运动强化组N=1715/171（2.