医学课件小儿腹泻病4

小儿腹泻病定义：是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状异常为特点的肠道综合征。是婴幼儿最常见疾病之一，好发于6月~2岁婴幼儿，1岁以下约占半数。腹泻是造成儿童营养不良、发育障碍的主要原因之一。原则上，腹泻病不包括法定传染病。消化系统发育不健全胃酸、消化酶量分泌少，酶活性低，不能适应食物质和量的较大变化。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差。缺水易引起体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。生长发育快，所需营养物质相对较多

胃肠道负担较重，易发生消化不良。一、易感因素黏膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应。对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应，这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（oraltolerance,OT）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。免疫系统发育不成熟易感因素婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）和特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，感染的发生是肠道黏膜防御能力低所致。

肠黏膜免疫的口服耐受机制也不完善。易感因素免疫系统发育不成熟肠道菌群失调新生儿正常肠道菌群未建立，某些因素可致肠道菌群失调。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。

Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。易感因素VitK缺乏，呕吐物或大便中带血。人工喂养

母乳含有体液因子，巨噬细胞和粒细胞、溶酶

体、溶菌酶等，有很强的抗肠道感染作用。

家畜乳比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍。

家畜乳免疫成分的破坏，如加热。

乳具的消毒，家畜乳、配方奶。易感因素生后3个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃肠道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂养婴儿易患肠道感染易感因素母乳喂养Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂养Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms双歧杆菌大肠杆菌类杆菌510152001020304050607080901000101520255010152025AccordingtoHarmsenetal.,2000人工喂养婴儿易肠道菌群失调易感因素感染的动物感染的人水易感人群食物（一）感染性因素1.肠道内感染

二、病因病原经粪—口途径病毒

寒冷季节的婴幼儿腹泻病80%由病毒感染引起。病毒性腹泻病主要病原为轮状病毒(rotavirus)星状病毒(astrovirus)杯状病毒(calicivirus)科的诺如病毒属(Norovirus)如诺沃克病毒(Norwalkvirus)、札如病毒属(sapovirus)肠道病毒包括柯萨奇病毒(coxsackievirus)、埃可病毒(echovirus)、肠道腺病毒(entericadenovirus)等，冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。感染性因素-肠道内感染2.肠道外感染

(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。原因为：肠外感染引起肠功能紊乱病原体直接感染肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调感染性因素3.抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。感染性因素饮食因素食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物），果汁，肠道刺激物。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏。原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。（二）非感染性因素气候因素冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶多引起消化功能紊乱。（二）非感染性因素

致腹泻的联合危险因素

小于1岁；看护人个人卫生差；

饭前不用肥皂洗手；既往常患腹泻；

饮用水不洁；禽蓄放养。三、发病机制

产生腹泻的机制有：分泌性：肠腔内电解质分泌过多渗透性：肠腔内有大量不能吸收的具有渗透活性的物质渗出性：炎症所致的液体大量渗出功能性：肠道运动功能异常

许多腹泻常是多种机制共同所致。四、临床表现

（一）腹泻的共同临床表现三大共同症状中毒症状

烧、烦躁不安、精神萎靡、意识朦胧、昏迷。胃肠道症状腹泻：大便数次～数十次／日，性状各异。大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。呕吐或溢乳。腹痛、腹胀、厌食。水电酸紊乱症状

脱水、酸中毒、低血钾、低钙和低镁、低磷。（二）临床分型按病情轻重分轻型胃肠道症为主，无脱水和全身中毒症状。病因多为饮食和肠道外感染引起。重型

除胃肠道症状较重外，伴全身中毒症状和脱水、电解质紊乱、酸中毒。多由肠道内感染所致。（二）临床分型按病程分急性腹泻<2周迁延性腹泻2周~2月慢性腹泻>2月

轮状病毒肠炎：RotavirusEnteritis

病原体：人类轮状病毒（hRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6个月~2岁婴幼儿。症状：起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。1几种常见类型肠炎的临床特点

大便性状：稀水或蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。脱水：多为等渗性脱水，常伴酸中毒和电解质紊乱。

并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。

预后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原检测：感染后1~3天即有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原（ELISA和PCR）。轮状病毒肠炎

产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；

症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状；

大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞；

脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；

预后：自限性疾病，自然病程3~7天。2常见类型肠炎的临床特点

侵袭性细菌引起的肠炎

可引起类似细菌性痢疾的症状

通常急性起病，伴有高热。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。3常见类型肠炎的临床特点

真菌性肠炎

多为白色念珠菌所致。2岁以下婴儿多见。常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。7常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈的最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高。

其原因为：

胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。护理和对症治疗消毒隔离，避免感染性腹泻的传播勤换尿布：预防上行性尿路感染尿布皮炎仔细观察：腹泻次数、尿量、水的补充严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度呕吐的管理：多为全身症状或酸中毒所致腹胀的管理：多由肠道细菌产气或低钾所致治疗合理用药抗生素病毒性肠炎—不需抗生素治疗细菌性肠炎—特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素。微生态制剂—调整和恢复肠道正常菌群，抑制病原菌定植和侵袭，从而抑制腹泻。治疗黏膜保护剂：吸收病原和毒素，维持肠细胞吸收和分泌与肠粘液糖蛋白相互作用，增强黏膜屏障作用，阻止病原体的攻击。蒙脱石粉。止吐药物：少用。有吗叮啉等。止泻剂：一般不用。如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。其他药物：微量元素和维生素。治疗液体疗法口服补液

用口服补液盐指征：预防脱水和治疗轻中度脱水（无休克、无严重

心肾功能异常），新生儿、明显呕吐、腹胀者不用。配方：WHO-ORS（oralrehydrationsalts）,2002

氯化钠

2.6g

枸橼酸钠

2.9g氯化钾1.5g

葡萄糖13.5g

水

1000ml渗透压：

245mOsm/L电解质浓度：[Na+]75mmol/L,[K+]20mmol/L,[Cl-]65mmol/L,枸橼酸根10mmol/L,

葡萄糖75mmol/L。治疗成分(新)mOsm/L(旧)mOsm/L钠7590氯化物6580无水葡萄糖75111钾2020枸椽酸盐1010总渗透压245311ORS渗透压27.920.5总重量2.92.9枸椽酸钠1.51.5氯化钾2013.5无水葡萄糖3.52.6氯化钠（旧)g/L（新)g/L成分ORS组成加水1000ml液体疗法口服补液

补液量：轻度脱水50-80ml/Kg

中度脱水80-100ml/Kg8-12小时补足累积损失静脉补液治疗液体疗法

为什么婴幼儿易出现脱水？年龄越小，体液总量相对越多，也就是间质液比例较高。易受外界和疾病影响造成脱水。由于婴幼儿所需热量、蛋白质较多，故出入水量相对越多。婴儿每日水交换量为细胞外液的1/2，而成人为1/7。由于婴幼儿体表面积相对较大，呼吸频率快，故不显性失水较多。按体重折算是成人的2倍。肾脏浓缩功能差，排出相同溶质所需水分多于成人。小儿水电酸紊乱脱水dehydration

由于水的摄入不足和/或丢失过多造成体液总量尤其是细胞外液的减少，同时伴有钠钾等电解质的丢失。

１.脱水的程度

体液丢失量

２.脱水的性质

血浆渗透压改变

临床常以Na+浓度表示血浆渗透压的变化来体现脱水的性质。脱水的程度脱水的程度眼窝凹陷、眼裂不能闭合口唇干燥、皲裂脱水的程度皮肤弹性下降皮肤弹性下降：

脱水的程度（等渗性脱水的临床表现）程失水占体重眼口腔皮肤精神前囟眼窝与尿量循环度％ml/kg泪粘膜弹性轻

3~30~稍差稍下陷有略干稍干稍少－

5

50可中

5~50~烦躁明显下陷少干干少肢冷

10100萎靡较差重

>10100~淡漠深陷眼闭无极干干燥极少休克

120昏迷不合凝视花纹,差无

根据脱水后体内渗透压的不同，脱水的性质被分为三种：

等渗性脱水：isotonicdehydration

常见急性腹泻患儿，可伴呕吐。水和Na＋等比例丢失，血Na＋在130～150mmol/L之间。

特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。脱水的性质

低渗性脱水：hypotonicdehydration

常见于营养不良患儿伴腹泻

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；脱水的性质细胞外液减少﹢渗透压下降

水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

细胞外液明显减少血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿低渗性脱水易发生休克的机制脱水的性质高渗性脱水：hypertonicdehydration

常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；脱水的性质细胞外液量下降﹢渗透压升高

水从细胞内向细胞外转移

细胞内液量减少细胞外液量部分补偿

细胞内脱水循环障碍症状不明显

细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；

高渗性脱水临床表现脱水的性质

脱水的性质

三种不同性质脱水的表现分病因机制体液容量血清钠症状体征类mmol/L

等腹泻,饥饿失水＝细胞外液

130~150同脱失

呕吐

失钠程度表渗

胃肠引流

常见低营养不良失水<细胞外液

<130脱水征重腹泻,烧伤失钠神经细胞水肿渗利尿剂,失血少见易休克高

新生儿,尿崩症失水>细胞内液

>150脱水征轻不显性失水失钠神经细胞脱水渗补含钠液多罕见高热烦渴烦躁(一)常用溶液及功用(mmol/L)非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。

5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；

3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；

5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；

10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症(一)常用溶液及功用(mmol/L)

溶液渗透压Na+

Cl-HCO-3

功用

5%GS

等渗供水，热卡

10%GS

高渗供水，热卡0.9%NaCl(NS)

等张154154电解质

5%GSNS

等张154154电解质，热卡

维持渗透压

5%NaHCO3

3.5张595595纠酸

1.4%NaHCO3

等张167167纠酸

10%KCl8.9张1342纠正低血钾

注：①葡萄糖视为无张力溶液

②10%KCl尽管张力很高,但液量少一般情况不计张力

(二)常用配置液及功用命名GSNS1.4%NaHCO3

渗透压功用

2:1液

—21等张首批扩容液3:2:1液

3211/2张等渗脱水累积损失1:1液

111/2张等渗脱水累积损失3:4:2液

3422/3张低渗脱水累积损失6:2:1液6211/3张高渗脱水累积损失3:1液

31—1/4张生理需要4:1液

41—1/5张生理需要脱水治疗要点：及早恢复血容量及组织灌注，尤其是肾循环。补充累积损失量。防止新的水及电解质紊乱的发生。密切观察病情变化，及时调整补液方案。㈢具体补液方法三定四原则

三定：定量、定性、定速度。

四原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾。补液内容：累积损失、继续损失及生理需要三部分。

１.头24h补液（ml/kg）

⑴定量

累积损失先补总量的2/3

累积损失继续损失生理需要总量轻

30-5010-3090-120中

50-100120-150重

100-120150-180

⑵定性累积损失：等渗脱水1/2张液（1:1或3:2:1）低渗脱水2/3张液（3:4:2）高渗脱水1/3张液（6:2:1）继续损失：1/2张或1/3张液（3:2:1）生理需要：1/4张（3:1）或1/5张（4:1）头24h补液⑵定性为何低渗或等渗脱水不予高张或等张液补充？原因是：脱水时细胞外液钠除通过消化道丢失外，还有一部分因细胞内液钾丢失而进入细胞内以维持细胞内外电解质平衡，当补钾后进入细胞内液的钠又回到细胞外液，因此补液成分中含钠液可稍减。头24h补液⑶定速度累积损失：8-12h，8-10ml/kg.h-1维持治疗：即继续损失和生理需要

12-16h，5ml/kg.h-1

低渗脱水宜快，高渗脱水宜慢。头24h补液重度脱水应先扩容。重度酸中毒时，应先纠酸，1/2-1h内输入，可起到扩容纠酸的作用。扩容纠酸后见尿补钾。快速扩容纠酸中应注意保护心脏功能。⑷注意！！头24h补液⑷注意胃肠引流丢失液体的补充：用等渗或低于等渗液补充胃液。

胃液补给含氯较高的液体。肠液应给含钠较氯高的液体，如NaHCO3液。

注意补钾。⑸钙、镁补充出现抽搐：抽搐无好转：补钙要注意：心率：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！２.第二天补液维持治疗

还记得这个女孩吗?开始治疗时

提供医疗服务者“药物”

补液治疗两小时后...治疗六小时后...次日!

细菌性痢疾

（菌痢）

一、概述菌痢。广义的含义：指由一些病原菌感染引起的痢疾样病变。狭义的含义：指由志贺菌属（又

称痢疾杆菌）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。临床表现：腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便。发热、全身毒血症症状、感染性休克、中毒性脑病。二、病原学痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属。G-性。无鞭毛，不能运动。分为4群：A群：S.dysenteriae

B群：S.flexneri

C群：S.boydii

D群：S.sonnei

共47个血清型。三、流行病学（一）传染源：病人、带菌者。（二）传播途径：消化道。（三）易感性：普遍易感。（四）流行特征：夏秋季多发。四、发病机制与病理（一）发病机制1、普通型菌痢的发病机制痢疾杆菌肠粘膜上皮细胞和固有层肠粘膜的炎症反应、固有层小血管循环障碍肠粘膜炎症、坏死、溃疡腹痛、腹泻、脓血便2、中毒型菌痢的发病机制内毒素血液儿茶酚胺等血管活性物质释放增加全身微小血管痉挛急性微循环障碍感染性休克、重要加重脏器功能衰竭、脑水DIC、血栓肿、脑疝内毒素损伤血管壁（二）病理解剖1、肠道：主要病变部位在乙状结肠和直肠。（1）急性期：肠粘膜弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。可见白色伪膜、粘膜溃疡。（2）慢性期：肠粘膜水肿、肠壁增厚、息肉样增生、疤痕形成、肠腔狭窄。（3）中毒型：结肠局部仅有充血水肿。五、临床表现潜伏期：数小时至7日，一般1—2日。急性普通型（典型）轻型（非典型）菌痢中毒型休克型脑型（呼吸衰竭型）混合型慢性慢性迁延型急性发作型慢性隐匿型（一）急性菌痢1、普通型：症状：腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便。伴有畏寒、发热。体征：左下腹压痛、肠鸣音亢进。2、轻型：全身毒血症症状和肠道症状均较轻