医学课件心律失常9

常见心律失常及其药物应用

CCU

段靖娟心脏传导系统心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。它包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和浦肯野纤维。正常心律起源于窦房结，频率60次～100次/min（成人），比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人0.12～1.21秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（＜0.10秒）心脏传导系统示意图

第一站：窦房结

心房第二站：房室结

束支第三站：浦肯耶纤维与心室肌细胞

心室

心律失常概念心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。也就是指心脏冲动的频率、节律、起源和传导的异常。按其发生原理，可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。按照心律失常发生时心率的快慢，可分为快速性与缓慢性心律失常两大类。

心律失常分类窦性心律正常心律起源于窦房结，形成心律为窦性心律。P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等，P-R间期0.12~0.20s。

P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、aVR导联倒置心率在60-100次/分

窦性心律失常一、窦性心动过速：频率在100-150次/分，有时可达200次/分健康人可在吸烟，饮茶、咖啡、酒、体力活动或情绪激动等情况下发生。病理状态常见于发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血及应用肾上腺素、阿托品等应针对病因和去除诱发因素，如治疗心力衰竭、控制甲状腺功能亢进等。必要时β受体阻滞剂如美托洛尔（倍他乐克）可用于减慢心率。二、窦性心动过缓：频率低于60次/分常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态，窦房结病变、急性下壁心梗亦常发生。颅脑疾病、严重缺氧、低温、甲减、应用胺碘酮、β受体组阻滞剂、洋地黄等常无自觉症状，当心率过于缓慢，出现心排血量不足，可有胸闷、头晕等症状。可用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物。但长期应用的效果不确切，且易发生严重不良反应，故应考虑心脏起搏治疗。窦性心律失常三、窦性停搏（或窦性静止）：指窦房结在一个不同长短的时间内不能产生冲动，心电图表现为比正常PP间期显著长的时间内无P波发生或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。一旦窦性停搏时间过长而无逸搏，常有头晕、黑蒙、晕厥，严重者可发生阿-斯综合征以致死亡。室上性心律失常一、房性早搏：激动起源于窦房结以外心房任何部位的一种主动性异位心律。提前出现一个变异的P'波，与正常P波不同QRS波形不变，P'-R˃0.12s代偿间歇常不完全：（即早搏代偿间歇大于一个窦律周期，早搏联律间期+代偿间歇小于2倍窦律周期）有明显症状或因其触发室上性心动过速时，给予β受体组阻滞剂、心律平等室上性心律失常二、阵发性室上性心动过速（室上速）：3个及以上连续出现的室上性早搏QRS波群形态和时限正常心率通常在150-250次/分，P可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能为倒置的逆行的P波，与T波融合如能找出与窦性P波形态不同的P/波，则称为阵发性房性心动过速；逆行P波如位于QRS波群的前或后，逆P波与QRS波群保持恒定关系，则称为阵发性房室交界性心动过速；往往不易分辨出P波，故两者统称为阵发性室上性心动过速。室上性心律失常三、心房扑动（房扑）：P波消失，代之以有规律的锯齿波F波，扑动波之间的等电位线消失，频率为250-300次/分F波与QRS波群的比例可固定，则RR间期相等；可不固定，则RR间期不等，心室率不规则QRS波群形态正常治疗要点

应针对原发病进行治疗。最有效的终止房扑方法为同步直流电复律。钙通道阻滞剂如维拉帕米或地尔硫卓，能有效减慢房扑的心室率。若上述治疗方法无效或房扑发作频繁，可应用洋地黄制剂（地高辛、毛花苷C）减慢心室率。普罗帕酮、胺碘酮等对转复及预防房扑复发有一定疗效。部分病人可选用射频消融术以求根治。室上性心律失常四、心房颤动（房颤）：P波消失，代之以形态、大小、间隔均不等的颤动波f波（在V1和‖导较易识别），f波频率在350---600次/分，心室率通常在100~160次/分。R-R绝对不等（脉搏短绌）QRS波形态一般正常急性心房颤动：初次发生的房颤且在24~48h以内，称急性房颤。通常发作可在短时间内自行终止。对于症状显著者，应迅速给与治疗，如静注洋地黄、β受体组阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在60-80次/分，轻微活动后不超过100次/分。室性心律失常一、室性早搏（室早）：提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群QRS时限˃0.12s（3小格）QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反常有完全的代偿间歇室性心律失常二、阵发性室性心动过速（室速）：3个及以上的室性期前收缩连续出现QRS波宽大畸形，时限˃0.12s，ST-T改变，T波与QRS主波方向相反频率为150-200次/分，心律基本规则室性心律失常三、室扑呈正弦波图形，波幅大而规则，频率为150~300次/分。无法分辨P、QRS、T波室性心律失常四、室颤是心室停搏的表现之一，心室完全丧失了排血功能，在血流动力学上相当于心脏停跳。P、QRS、T波群均消失，代之以大小不等，形态各异，极不规则的紊乱颤动波频率200-500次/分房室传导阻滞一、一度房室传导阻滞（ǀ°A-VB

）：P-R间期相等，所有激动均下传，P-R间期˃0.2s房室传导阻滞二、二度房室传导阻滞：1.二度ǀ型房室传导阻滞（ǁ°ǀA-VB）又称文氏阻滞P-R间期逐渐延长，相邻RR间期进行性缩短，直至脱落一个QRS波脱落QRS波前的R-R间期逐渐缩短房室传导阻滞2.二度ǁ型房室传导阻滞（ǁ°ǁA-VB）：P-R间期恒定，QRS波群漏搏可间歇出现常见房室传导比例为2:1、3:1房室传导阻滞三、三度房室传导阻滞（ǀǀǀ°A-VB)：PP相等，RR相等，P波与QRS波无关P波远远多于QRS波群数QRS波群形态取决于阻滞部位，如阻滞在希氏束及其近邻，则QRS波群形态正常，心室率40-60次/分，心律较稳定；如阻滞在室内传导系统的远端，则QRS波群增宽、畸形，心室率低于40次/分，心律亦常不稳定治疗要点应针对不同病因进行治疗。第一度或第二度ǀ型房室阻滞心室率不太慢者无需特殊治疗。第二度ǁ型或第三度房室传导阻滞如心室率慢伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至阿-斯综合征发作者，应给与心脏起搏治疗。阿托品、异丙肾上腺素仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。抗心律失常药物分类

现今临床常用的抗心律失常药物分类是VaughanWilliams分类法，该法将药物抗心律失常作用的电生理效应作为分类依据，药物被分为四大类，其中Ⅰ类再分为三个亚类。Ⅰ类药阻断快速钠通道。

ⅠA类药物减慢动作电位0相上升速度（Vmax）,延长动作电时限，适度阻滞钠通道，对Vmax中度抑制，约30%，减慢传导，延长复极。奎尼丁、普鲁卡因胺等属此类。

ⅠB类药物不减慢Vmax，缩短动作电位时限，轻度阻滞钠通道，对Vmax轻度抑制，约10%，略减慢传导或不变，加速复极。美西律、苯妥英钠与利多卡因属此类。

ⅠC类药重度阻滞钠通道，对Vmax重度抑制，约50%，明显减慢传导，氟卡尼、恩卡尼普罗帕酮均属此类。

Ⅱ类药阻断β肾上腺素能受体，美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等均属此类。

Ⅲ类药阻断钾通道与延长负极，包括胺碘酮和索托洛尔。Ⅳ类药阻断慢钙通道，维拉帕米、地尔硫卓等属此类。

常用抗心律失常药物的适应症

奎尼丁〖临床应用〗——广谱治疗各种快速性心律失常，常用于房颤和房扑转复和预防室上性和室性心动过速——重要的转复心律的药物之一不良反应〖胃肠道反应〗恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振金鸡纳反应耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥、瞻望等心脏毒性反应传导阻滞、心室复极明显延迟、奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速）血栓栓塞

利多卡因〖临床应用〗——各种室性心律失常

急性心肌梗死合并室性心律失常为首选药，改善心肌缺血洋地黄中毒引起的心律失常、外科手术、麻醉等引起的室性早搏、室性心动过速及室颤心室颤动复苏后防止复发不良反应眩晕、感觉异常、意识模糊、瞻妄、昏迷;心脏方面：少数引起窦房结抑制、房室传导阻滞

普罗帕酮〖临床应用〗各种类型室上性心动过速;室性期前收缩，难治性、致命性室速不良反应眩晕、味觉障碍、视力模糊：胃肠道不适；可能加重支气管痉挛；心脏方面：窦房结抑制、房室阻滞、加重心力衰竭;Ⅱ类药β受体拮抗剂

普萘洛尔〖临床用途〗室上性心律失常：窦性心动过速、房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。对房颤、房扑者仅减慢其心室率而不能转复。尤合并高血压、心绞痛者。室性心律失常：由运动和情绪激动所诱发的心律失常。

Ⅲ类药：选择性延长复极的药物

胺碘酮广谱抗心律失常药：各种室上性及室性心律失常将房扑及阵发性室上性心动过速转复为窦性心律不良反应——与剂量大小及用药时间长短有关心脏方面：窦性心动过缓、房室阻滞、Q-T间期延长；低血压、心功能不全。消化道反应；过敏反应；眼角膜微粒沉淀，震颤、面部色素沉着；最严重心外毒性为肺纤维化（300mg/d以下很少发生）；静脉注射时应注意静脉炎的发生；Ⅳ类：钙通道阻滞药维拉帕米临