医学课件心电图培训2

前降支第一间隔支第一对角支心肌梗死心电图心肌梗死概述

■心肌梗死是心肌缺血型坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。临床诊断传统“3选2”诊断模式①缺血性胸痛；②心电图动态改变；③心脏生化标志物；

这3项中存在2项就可诊断为急性心肌梗死。ST段抬高型心肌梗死特点胸痛时伴有ECG两个或两个以上的导联ST段抬高对于无法进行经皮冠脉介入治疗的医院，对急性心肌梗死者进行危险分层，判断可能从溶栓治疗中获益的患者显得尤为重要。对于首诊于我们医院的胸痛患者，需要根据入院时心电图、临床表现及血清生化标记物和影响学检查结果对患者进行初步危险分层。心电图对急性ST段抬高型心肌梗死患者的危险分层和治疗措施的选择有重要意义。以下5种心电图表现有助于危险分层，识别高危患者：1.ST段偏移评分2.ST段改变可反映心肌缺血的严重程度3.额面ST向量偏移程度有助于确定罪犯冠脉闭塞部位，及估计心肌梗死面积4.水平面ST向量（V4R导联）偏移有助于发现右室梗死、估计发生房室阻滞的可能性以及后壁心肌缺血的严重程度5.房室阻滞和室内阻滞ST段偏移的意义心肌局部发生急性严重缺血时，面向心肌缺血区导联可出现ST段抬高而对应导联将出现ST段压低IAVLAVRST段偏移评分12导联ST段偏移（抬高或下降）幅度的绝对值相加>12mm，及时行再灌注治疗能挽救大量濒死的心肌局限性：时间点、部位和范围心肌缺血的严重程度Sclarovsky和Birnbaum等指出，通过心电图可以判断典型急性ST段抬高型心肌梗死的心肌缺血程度。将冠脉闭塞后心肌缺血的程度从轻到重分为3级。1级：T波对称高尖，无ST段抬高2级：ST段抬高，无QRS波终末变形3级：QRS波终末变形，ST段抬高，J点抬高幅度/R波振幅>0.5QRS波终末变形ST 段抬高情况下：以RS波为主的导联出现2个或2个以上导联s波消失或以QR为主的导联出现2个或2个以上导联J点抬高>R波振幅的50%下壁（A）和前壁（B）心肌梗死2级心肌缺血AB下壁（A）和前壁（B）心肌梗死3级心肌缺血AB心肌缺血区面积的评估通过心电图分析，可以迅速判断ST段抬高型心肌梗死患者心肌缺血的面积ST段偏移向量（缺血向量）方法同测量QRS向量方法：1、寻找肢体导联ST段等电位线2、寻找ST段最大正/负值右冠脉下后壁心肌梗死时（右冠脉或回旋支闭塞）的心电图表现，显示心肌缺血的范围及“罪犯冠脉”闭塞的部位右冠脉闭塞I导联ST段压低ST段抬高的幅度STIII>STII右冠脉近端闭塞V4R导联ST段抬高≥1mm，T波直立右冠脉远端闭塞V4R导联ST段在等电位线，T波直立V4R回旋支闭塞ST段抬高的幅度STII>STIIII导联ST段在等电位线或抬高V4R导联ST段在等电位线或压低，T波倒置梗死范围向左室后壁延展胸前导联ST段压低梗死范围向左室侧壁延展I、AVL、V5及V6导联ST段抬高根据ST段抬高型急性前壁心肌梗死的心电图表现判断前降支闭塞部位第一间隔支和第一对角支近端闭塞（ST偏移向量指向左室基地部）●aVR和aVL导联ST段抬高●II、III、aVF导联ST段压低●V1导联ST段抬高（>2mm），V2-V4导联ST段抬高●

V5-V6导联ST段位于等电位线或下移

注：可伴有获得性希氏束阻滞或右束支阻滞第一间隔支远端，第一对角支近端闭塞

（ST偏移向量指向aVL导联）●I和aVL导联ST段抬高●

III导联ST段压低（II导联位于等电位线）●V2-V6导联ST段抬高，V1导联ST段不抬高前降支远端闭塞(ST偏移向量指向II导联，心尖部)●aVR导联ST段压低●下壁导联ST段抬高，II导联最为显著●

V3-V6导联ST段抬高宽QRS波心动过速

鉴别诊断宽QRS波心动过速：频率大于100bpm，QRS波时限大于120ms的心动过速。自发：连续3个以上由于治疗室上速的药物可能会使室速患者病情恶化，故宽QRS波心动过速的鉴别诊断至关重要。如果室速患者血流动力学稳定，急诊大夫往往会忽视心电图特点而导致误诊，而心电图能快速准确地鉴别90%以上的室速。室性心动过速

(

80％)宽QRS波心动过速最常见的原因室上速伴异常心室内传导：(15％—30％)

a.室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞频率依赖性

b.室上速伴预激。

c.窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与窦性心律相同

d.因药物或电解质导致的宽QRS波宽QRS波心动过速ECG的鉴别要点1.室房分离2.室性融合波、窦性夺获3.额面电轴4.QRS波同向性5.QRS波形态6.QRS波时限7.RR间期规则性室房分离50％VT存在室房分离室房分离诊断VT的特异性100%识别室房分离的注意事项:

室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别－－肢体导联

——风吹草低见牛羊QRS波的同向性胸前导联①正向同向性：

VT：敏感性：60％—70％

SVT：A-WPW②负向同向性:

VT诊断的特异性和敏感性均为100％QRS波形态额面电轴代表的额面上QRS波综合向量的方向，正常是由右上至左下无人区电轴（noman’sland）当QRS波的额面平均电轴位于负90度—负180度区域（西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴）心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反当I、aVF导联的主波均向下时，

电轴处于无人区无人区左偏右偏

正常0-90-18090无人区电轴的意义窦性心律:95％属于病理性改变

5％属于生理性变异（又称SⅠSⅡSⅢ综合征）

宽QRS波心动过速:10％的室速具有无人区电轴无人区电轴诊断VT的特异性100%Brugada四步法

观察全部心前区导联的QRS波图形第一步：无RS图形者VT；有RS图形者，进行下一步第二步：R-S间距（从R波的起点至S波的谷底之间的距离）>100ms者VT，否则进行下一步第三步：观察是否有房室分离，若有VT，否则进行下一步（房室分离诊断VT的特异性100%）第四步：观察V1、V2、V6导联有无室速的QRS波图形：当有以下列举的室速特征性心电图表现时，诊断为室速，不符

合者为室上速伴差传。

第一步第二步第三步第四步初始R波初始r或q波>40ms主波负向时前支有顿挫Vi/Vt《1室速室上速AVR单导联鉴别宽QRS心动过速流程图否室速常见图形室上速常见图形