围手术期疼痛管理

围术期疼痛管理I内容简介国内外骨科术后镇痛现状“骨科无痛病房”如何建立？骨科术后镇痛现状是否满意？骨科围术期镇痛的新理念不容乐观的术后疼痛现状82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些患者中的86%为中到极重度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-4086%水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常

内分泌反应慢性疼痛

心功能影响

肺功能影响

术后高凝状态

胃肠道影响

外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛对患者的影响疼痛带来的危害术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素；因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；可引起心率增快、血压升高等；导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；造成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成；可导致失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧

进行疼痛评估和制定疼痛治疗方案仍仅占少数BenhamouD,etal.Pain2008;136:134-141.2004-2005;问卷调查欧洲7个国家，746所医院1558名受访者；59%麻醉医师，41%外科医师34%未进行任何疼痛评估进行了疼痛评估且在病历中进行记录的仅占44%制定了具体的书面术后疼痛治疗方案的仅占25%当我们有了PCA泵、

微创手术、

更多选择的药物…术后镇痛是否已经达到理想状态？WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片类药物PCA给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注围手术期单独应用阿片类药物引发

各系统不良反应副作用阿片类药物的问题便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1

特殊问题阿片类药物对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗效较差，因此不利于术后早期活动和促进恢复1长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1多数阿片类药物半衰期短，代谢快11.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.术后疼痛有效管理的障碍传统的术后镇痛观念是按需（PRN）给药术后疼痛有效管理的障碍患者担心告知医生疼痛被认为是在抱怨担心对镇痛药物产生依赖性担心药物的不良反应按需（PRN）给药通常需要较长的时间才能实施对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑疼痛管理并非是病房中最关注的问题……RuoffG,etal.JPainSymptomManage2003;25S:S21–S31.《骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查》39.3%的患者对疼痛治疗方法不了解或不太了解40.2%的患者疼痛时会自己尽量忍耐，55.9%的患者会告诉医生或护士；37.3%的患者认为护士详细介绍了疼痛知识；50%的患者不太了解或不了解脸谱疼痛评估法63.7%的患者希望从医生那获得疼痛知识83.1%的患者认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼有很大帮助或有帮助

上海交通大学附属第六人民医院胡三莲、许燕玲、雄飞等2008.10“忍痛”会影响手术效果吗？在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合。但是，患者往往会在运动时感到疼痛加剧，而畏惧和减少功能锻炼，可导致肢体僵硬、萎缩影响手术效果。患者不要尽量忍痛，应该积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼。功能锻炼是长期过程，即使在出院之后，也按照医生要求坚持进行。会！内容简介骨科术后镇痛现状是否满意？“骨科无痛病房”如何建立？国内外骨科术后镇痛现状骨科围术期镇痛的新理念媒体报道

---骨科开展无痛病房无痛病房体现医患和谐的更高境界内容简介骨科术后镇痛现状是否满意？“骨科无痛病房”如何建立？骨科围术期镇痛的新理念国内外骨科术后镇痛现状术后疼痛的发病机制

1、术后疼痛发病机制—组织损伤，释放炎症介质Julius&Basbaum.Nature2001:413(6852):203.组织损伤释放炎症介质（包括前列腺素）刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递（阿片受体参与）2、术后疼痛发病机制—手术操作造成的神经损伤KehletH,etal.Lancet2006;367:1618–25手术操作可能造成神经损伤：

可造成神经的切断、压迫或牵拉3、术后疼痛发病机制—痛觉敏化疼痛强度1086420

刺激强度

正常疼痛反应疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度x疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度X正常疼痛反应

损伤X痛觉超敏hyperalgesia

异常痛觉allodyniareference目前疼痛治疗的方法有哪些？非药物治疗：包括心理疏导、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激等)、分散注意力、放松疗法和自我行为疗法等。药物治疗：药物类别作用机制适用范围代表药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)通过抑制炎症介质前列腺生物合成中的环氧化酶(COX)，从而阻断前列腺素的合成，实现抗炎、止痛、解热作用用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等特点：镇痛强效，起效迅速，显著降低胃肠道副作用(如恶心、消化不良、溃疡等)，且不影响血小板功能，不影响出血非选择性NSAIDs：双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利等特点：抗炎镇痛，但胃肠道副作用(如恶心、消化不良、溃疡等)要高于选择性COX-2抑制剂，影响血小板功能阿片类镇痛药主要通过作用于中枢的阿片类受体发挥镇痛作用用于中、重度疼痛弱阿片类：可待因、曲马多、强痛定等强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶等骨科常见疼痛的处理专家建议

中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81

组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验1。

——世界卫生组织和国际疼痛研究协会如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构1急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛1影响患者躯体和社会功能1延长住院时间1增加医疗费用1影响患者正常生活和社交活动1疼痛定义及危害《骨科常见疼痛专家处理建议》1.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81疼痛的处理目的解除或缓解疼痛1改善功能1减少药物的不良反应1提高生活质量，包括身体状态、精神状态的改善。1《骨科常见疼痛专家处理建议》1.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81疼痛的处理原则重视健康宣教1选择合理评估1尽早治疗疼痛1提倡多模式镇痛1注重个体化镇痛1《骨科常见疼痛专家处理建议》1.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难，早期治疗疼痛十分必要。对于术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。尽早治疗疼痛《骨科常见疼痛专家处理建议》1.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81超前镇痛—抑制痛觉敏化WoolfCJ,ChongMS.AnesthAnalg1993;77:368.提倡多模式镇痛优点：将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用1降低单一用药的剂量和不良反应1提高对药物的耐受性1加快起效时间和延长镇痛时间1《骨科常见疼痛专家处理建议》1.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81

选择性COX-2抑制剂在多模式镇痛中的作用1外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症COX-2抑制剂-

双重抑制疼痛产生的环节1损伤/炎症中枢脊索前列腺素疼痛COX-2外周前列腺素COX-2抑制剂××花生四烯酸释放炎症反应中枢敏化1.BabaH.etal.JNeurosci2001;21(5);1750-6COX-2表达外周围手术期镇痛的五要素疼痛宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛超前镇痛邱贵兴等.中华骨科杂志，2008；78-81.《骨科常见疼痛专家处理建议》骨科围手术期镇痛的目的目的：减轻术后疼痛，提高患者生活质量1提高患者对手术质量的整体评价1使患者更早的开展康复训练1降低术后并发症1《骨科常见疼痛专家处理建议》1.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。术前疼痛评估包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。制定围手术期镇痛方案参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险

疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；

(4)患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。围手术期疼痛处理方案选择性抑制COX-2酶副作用更少AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞XCOX-2抑制剂(–)传统NSAIDsCOX-2抑制剂的优势胃肠道恶心、呕吐、胃肠道溃疡更少不影响出血不容忽视的胃肠道风险高龄1—如关节置换术患者使用激素1—如脊髓损伤，脊柱术后患者使用抗凝药物1—如关节置换术患者应激性溃疡恶心、呕吐等不良反应—如使用阿片类药物可能出现的胃肠道不良反应使用NSAID的胃肠道高危人群1.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):