医学课件慢性肾衰竭5

第五章慢性肾衰竭

Chronicrenalfailure（CRF）病因及发病机制病理临床表现实验室及其它检查诊断及鉴别诊断治疗概述预后目录概述慢性肾衰竭是发生在各种慢性肾实质疾病后期的一种临床综合征，以肾功能持久性减退，代谢产物潴留，水、电解质酸碱平衡紊乱，产生各系统症状为主要表现。分期1.肾功能不全代偿期2.肾功能不全失代偿期3.肾衰竭期4.尿毒症期肾单位减少25%-50%;Ccr50-80ml/min；Scr133-177umol/L；BUN正常；无症状。肾功能已下降但临床无肾衰竭的症状分期-肾功能不全代偿期肾单位减少50%-70%;Ccr20-50ml/min；Scr186-442umol/L；BUN>7.1mmol/L;出现临床症状。肾功能进一步下降，夜尿多、乏力、轻度贫血又称氮质血症期分期-肾功能不全失代偿期肾单位减少70%-90%；Ccr10-20ml/min；Scr451-707umol/L；BUN17.9-28.6mmol/L；症状进一步加重。少尿、等渗尿、代谢性酸中毒分期-肾衰竭期残存肾单位<10%；Ccr<10ml/min；Scr>707umol/L；BUN>28.6mmol/L；症状严重。各种尿毒症症状分期-尿毒症期失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期分期我国对慢性肾衰的分期K/DOQI对慢性肾脏病的分期描述GFR（ml/min/1.73m2）分期描述GFR（ml/min/1.73m2）

1正常≥90代偿期50-802肾功能轻度下降60～89失代偿25-503肾功能中度下降30～59肾衰竭10-254肾功能重度下降15～29尿毒症<105肾衰竭<15或透析分期病因原发性肾疾病继发性肾疾病慢性肾小球肾炎慢性间质性肾炎多囊肾肾小管性酸中毒高血压肾小动脉硬化糖尿病肾病风湿性疾病过敏性紫癜痛风等

特别提示我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。病因发病机制一、健存肾单位学说二、矫枉失衡学说病因肾单位不断破坏健存肾单位代偿健存肾单位进一步减少肾功能衰竭肾小球硬化、肾间质纤维化高灌注高压力高滤过发病机制-健存肾单位学说高灌注高压力高滤过肾小管重吸收功能增加发病机制-健存肾单位学说肾功能不全血磷血钙甲状旁腺功能亢进肾性骨营养不良尿磷排出发病机制-矫枉失衡学说发病机制-矫枉失衡学说临床表现一、水、电解质及酸碱平衡紊乱二、尿毒症毒素引起的各系统症状三、代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍临床表现-水、电解质及酸碱平衡紊乱（一）脱水与水肿（二）低钠与高钠血症（三）低钾与高钾血症（四）低钙血症与高磷血症（五）代谢性酸中毒临床表现-水、电解质及酸碱平衡紊乱-脱水与水肿患者对水的适应和调节能力差，一次摄入多量的水，不能在短时间内排出，易发生水肿。由于肾浓缩功能不良，当呕吐、腹泻或摄入不足时，肾不能相应地减少水排泄，又易发生脱水，使病情恶化。GFR下降至10～5ml／min时，24小时尿量常少于1000ml；晚期GFR极低，出现少尿或尿闭。

临床表现-水、电解质及酸碱平衡紊乱-低钠与高钠血症当钠摄入多于排出时导致高钠血症，血容量增加，发生水肿。当钠摄入少于排出时导致低钠血症，血容量减少。低钾血症高钾血症临床表现-水、电解质及酸碱平衡紊乱-低钾与高钾血症排钾性利尿剂、厌食、呕吐腹泻；表现为乏力、腹胀，肌肉无力、腱反射消失、肢体瘫痪，重者呼吸肌麻痹和心律失常。少尿、摄入富含钾的食物、输入库存血、酸中毒、感染；表现为嗜睡、心动过缓，当血钾＞6.5mmol／L时可发生心律紊乱或心跳骤停。低钙血症高磷血症临床表现-水、电解质及酸碱平衡紊乱-低钙血症与高磷血症活性VitD3生成减少，肠道钙吸收减少；磷从肠道排出时与钙结合，限制钙吸收。残余肾功能减少，排磷减少。低钙血症一般无临床症状，用碱性药纠正酸中毒时可降低游离钙比例，出现手足搐溺症。高磷血症低钙血症PTH分泌↑肾性骨营养不良酸中毒CRF骨骼脱钙1,25-(OH)2-D3↓肠钙吸收↓胶原蛋白合成↓肾性骨营养不良临床表现-水、电解质及酸碱平衡紊乱-低钙血症与高磷血症纤维性骨炎尿毒症骨软化症骨质疏松症骨硬化症1,25-(OH)2-D3↓；继发性甲旁亢；营养不良；铝中毒；铁负荷增加；①酸性代谢产物因排泄减少而滞留于体内;②肾小管重吸收碳酸氢盐的能力下降;③肾小管合成氨、排泄氢的能力减退;④腹泻导致碱性肠液丢失;临床表现-水、电解质及酸碱平衡紊乱-代谢性酸中毒临床表现-尿毒症毒素引起的各系统症状（一）胃肠道表现（二）精神、神经系统表现（三）造血系统表现（四）心血管系统表现（五）呼吸系统表现（六）皮肤表现临床表现-尿毒症毒素引起的各系统症状-胃肠道表现最早出现和最突出的症状。临床表现原因主要因尿素在胃肠道被细菌分解为氨和碳酸铵刺激粘膜引起。厌食、恶心、呕吐、腹胀、舌、口腔溃疡、口腔有氨臭味、上消化道出血等。尿毒症性脑病周围神经病变临床表现-尿毒症毒素引起的各系统症状-精神、神经系统表现淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作等。以感觉异常为多见；表现为下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢(不宁腿综合征）。贫血出血倾向白细胞异常临床表现-尿毒症毒素引起的各系统症状-造血系统表现是尿毒症病人必有的症状。原因：①EPO生成减少；②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成；③RBC破坏加速；④铁的再利用障碍；⑤出血。表现为皮肤、黏膜出血等；原因：血小板数量减少、功能差，以及多种凝血因子功能异常。白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱易发生感染，透析后可改善。是慢性肾衰竭最常见的死因。高血压心力衰竭心包炎尿毒症性心肌病动脉粥样硬化临床表现-尿毒症毒素引起的各系统症状-心血管系统表现水钠潴留（主要原因）；肾素水平升高；心力衰竭是尿毒症最常见死亡原因；原因：钠水潴留、高血压、心肌炎。多发生在透析不充分时；多为血性心包积液；原因为尿毒症毒素、贫血、钙在心肌的沉积、高血压；原因为高血脂、高血压、高PTH;冠心病为主要死因之一。酸中毒时呼吸深而长；尿毒症肺炎尿毒症胸膜炎临床表现-尿毒症毒素引起的各系统症状-呼吸系统表现是一种独特形式的肺部充血、水肿，X线特征性表现是肺门区中心性肺水肿，周围肺区正常，呈蝴蝶翼状分布。尿毒症面容皮肤搔痒下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差。

临床表现-尿毒症毒素引起的各系统症状-皮肤表现面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感。是尿毒症常见的难治性并发症；尿素随汗液排出沉积于皮肤或因继发性甲状旁腺功能亢进钙沉积于皮肤引起顽固性搔痒。临床表现-代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍代谢障碍内分泌紊乱免疫功能障碍糖代谢：血糖↑；蛋白代谢：消瘦、恶病质、低蛋白血症；脂肪代谢：血脂↑。肾素、前列腺素、EPO和1，25-（OH）2D3的生成减少；甲状腺功能和性腺功能障碍等。周围血淋巴细胞数减少，各种免疫球蛋白降低；与毒性物质对淋巴细胞的分化成熟抑制和毒性作用有关。实验室和其他检查血常规尿液检查肾功能检查血生化检查其他检查血红蛋白降低血小板正常或偏低一般Hb<80g/L严重Hb<40g/L实验室和其他检查-血常规实验室和其他检查-尿液检查少尿或无尿；不同程度蛋白尿；血尿、管型尿（蜡样管型）；尿渗透压↓，尿比重↓。实验室和其他检查-肾功能检查Ccr降低Scr和BUN升高实验室和其他检查-血生化检查血浆蛋白<60g/L白蛋白<30g/L血钙<2mmol/L血磷>1.7mmol/L实验室和其他检查-其他检查X线B超或CT放射性核素肾显影、肾图检查观察肾影大小和形态改变及有无尿路梗阻和结石。确定肾位置、形态、大小及观察肾内部结构。测定总肾和分肾的功能，显示肾的位置、大小、形态及尿路通畅情况。肾体积缩小（固缩肾）对本病诊断有重要意义诊断（一）慢性肾衰竭的程度（二）原发病诊断（三）促使肾衰竭加重的诱因病史症状体征慢性肾衰竭分期标准①急性应激状态如严重感染、手术与创伤；②肾毒药物的应用；③尿路梗阻；④心力衰竭；⑤脱水；⑥肾血管栓塞等。鉴别诊断（一）急性肾衰竭（二）原发于各系统的症状（三）尿毒症性昏迷的鉴别鉴别诊断-急性肾衰竭病因有肾缺血、肾中毒；急性经过；典型表现为无尿或少尿期、多尿期；可痊愈；影像学检查肾体积正常或增大。一、一般治疗二、纠正水、电解质及酸碱平衡失调三、维持正氮平衡，减轻氮质血症四、对症治疗五、血液净化疗法六、肾移植治疗治疗-一般治疗肾功能代偿无尿毒症症状的患者可适当轻工作，但应避免过劳、受寒，预防感染，不使用肾毒药物，并定期检查肾功能和尿液。肾功能失代偿有尿毒症症状应休息治疗。若存在肾功能不全加重的因素，应尽力去除。（一）维持水、钠平衡（二）低钾与高钾血症的治疗（三）高磷血症与低钙血症的治疗（四）代谢性酸中毒的处理治疗-纠正水、电解质及酸碱平衡失调治疗-纠正水、电解质及酸碱平衡失调-维持水、钠平衡水肿脱水限盐、限水利尿剂透析补液（前一日尿量加400－700ml）。低钾高钾治疗-纠正水、电解质及酸碱平衡失调-低钾与高钾血症的治疗口服钾盐；含钾丰富的食物；静脉补钾。限制钾摄入，利尿、导泻加速钾排泄。当血钾＞6.5mmol/L时需紧急处理：10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉注射；5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完；50%葡萄糖50-100ml加普通胰岛素6-12u静注；透析；高磷血症低钙血症治疗-纠正水、电解质及酸碱平衡失调-高磷血症与低钙血症的治疗限磷饮食；肠道磷结合药物如碳酸钙、氢氧化铝凝胶等。碳酸钙片；活性VitD3。酸中毒不严重，口服碳酸氢钠片1.0,tid；CO2CP＜13.5mmol/L,需静脉补碱，将CO2CP提高到17.96mmol/L。纠正酸中毒易发生低钙抽搐，10%葡萄糖酸钙10ml稀释静推。治疗-纠正水、电解质及酸碱平衡失调-代谢性酸中毒的处理治疗-维持正氮平衡，减轻氮质血症（一）低蛋白饮食和必需氨基酸疗法（二）胃肠吸附疗法肾单位丢失=肾小球滤过率降低肾血浆流量增加肾脏体积和重量增加肾小球滤过率增加高蛋白饮食肾小球纤维化肾功能减退治疗-维持正氮平衡，减轻氮质血症-低蛋白饮食和必需氨基酸疗法限制蛋白饮食必需氨基酸的应用

治疗-维持正氮平衡，减轻氮质血症-低蛋白饮食和必需氨基酸疗法GFR<50m1／min，限制蛋白质;GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用约20g优质蛋白EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α-酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平。氧化淀粉是淀粉和高碘酸钠化合物，口服后与肠腔中尿素氮结合从粪便中排出，以减轻氮质血症现多口服包醛氧化淀粉。中药大黄。治疗-维持正氮平衡，减轻氮质血症-胃肠吸附疗法治疗-对症治疗（一）恶心、呕吐等消化道表现（二）高血压（三）利尿（四）贫血的治疗（五）其他症状纠正酸中毒可减轻恶心、呕吐；口服吗丁林10mg，每日3次，重者可肌注胃复安10mg或氯丙嗪止呕；有上消化道出血，可用甲氰咪呱0.4～0.6g溶于葡萄糖液中静脉滴注，同时应用止血剂。

治疗-对症治疗-恶心、呕吐等消化道表现降压目标注意事项血肌酐＞256μmol/L时，应慎用ACE