医学课件慢性胰腺炎6

慢性胰腺炎定义慢性胰腺炎：是由不同因素造成的胰腺组织和功能的持续性和进行性损害，其病理特征为胰腺纤维化，最终导致胰腺内、外分泌功能永久性丧失。临床症状无特异性，但以反复发作的上腹疼痛和胰腺外分泌功能不全为主要症状，可伴有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石和假性囊肿形成。流行病学尸检统计：发生率为0.04%-5%；男女发病率比值：1.86：1；平均发病年龄：48.9+-15.0岁，男女平均发病年龄无差异；分类慢性梗阻性胰腺炎

特征：胰管系统扩张，腺泡实质弥漫性萎缩，以及均一的纤维化等，可由胰腺肿瘤、胰管狭窄、胰腺分裂等造成；梗阻解除后，结构和功能均可改善。慢性钙化性胰腺炎

特征：胰内纤维化和钙化不规则分布，并有一、二级胰管的不同程度梗阻，是慢性胰腺炎的最常见形式；慢性酒精性胰腺炎、热带胰腺炎、遗传性胰腺炎、继发于血钙或血脂增高的胰腺炎以及特发性胰腺炎可能与此有关。病因和发病机制1）胆管疾病

占36-65%，以胆囊、胆管结石为主，其次为胆囊炎、胆道狭窄、壶腹括约肌功能障碍和胆道蛔虫等。2）慢性酒精中毒---最主要病因

所占比例逐步上升，目前占34.58-35.4%机制：酒精和（或）其代谢产物的毒性和低蛋白血症，造成胰腺实质进行性损伤和纤维化；酒精刺激胰腺分泌，增加胰腺对CCK刺激的敏感性，使胰液中胰酶和蛋白质的含量增加，Ca2+浓度增高，形成形成小蛋白栓阻塞小胰管。

此种病因者钙化较多见！

病因和发病机制3）自身免疫因素

约占2.8%4）营养因素

亚非发展中国家，最常见类型为营养不良诱发的（热带）胰腺炎。（植物木薯---造成胰腺损伤）；此外，与低脂肪、低蛋白、硒、铜等微量元素的缺乏也有一定关系。5）遗传因素

如阳离子胰蛋白酶基因、酒精代谢酶基因、胰蛋白酶抑制因子基因突变等；

本型国内少见。

病因和发病机制6）高钙血症

约8-12%甲旁亢患者发生CP；

机制：钙沉积形成胰管钙化，阻塞胰管；钙能促进无活性的胰蛋白酶转变成活性胰蛋白酶，促发自身消化；钙可直接影响胰腺腺泡细胞的蛋白分泌。7）高脂血症

亚家族性高脂血症中I、IV、V型易导致胰腺炎反复发作；

可能机制：过高的乳糜微粒血症使胰腺的微血管阻塞或胰腺中发生黄色瘤；胰腺毛细血管内高浓度的甘油三酯被脂肪酶大量分解，所形成的大量游离脂肪酸引起毛细血管栓塞或内膜损伤。

病因及发病机制8）其他因素

上腹部术后（导致肝胰壶腹部括约肌痉挛、狭窄、胰腺损伤或供血不良）；尸检发现，约1/3肝硬化和血色病患者，伴有胰腺纤维化和色素沉着；胰供血动脉硬化，邻近脏器病变及胃十二指肠穿透性溃疡等。9）特发性

占6-37.5%，多见于年轻人（15-30岁）和老年人（50-70岁），发病率无明显性别差异病理早期的发作期胰腺肿大：水肿、脂肪坏死、出血、纤维化胰管扩张、结石形成静止期覆盖胰腺的腹膜不透光、增厚，表面有结节状隆起的标点后期胰腺变细、变硬、或呈不规则结节状硬化，有弥漫性纤维组织增生和钙质沉着病理显微镜下

程度不等的纤维化和炎症代替腺泡和胰岛组织，偶有小脓肿；

愈合的坏死区有纤维化和异物反应及潴留性囊肿；

主胰管及其分支有不同程度的狭窄和扩张，管腔内有稠厚粘液及组织碎屑，胰管可有鳞状上皮化生。病理临床表现轻重不一腹痛

约占60-100%，疼痛多为间歇性或慢性，部位多为上腹部，可放射至左右季肋部，左侧肩部及背部；

开始时，疼痛持续数小时至数天，随疾病进展，腹痛日趋频繁，持续时间增加；

加重或缓解的因素：仰卧位时加剧，屈膝位或俯卧位时缓解；饮酒及进食油腻食物可诱发腹痛；劳累后加重。

后期随着胰腺内外分泌功能下降，疼痛程度可能会减轻，甚至消失！

临床表现胰腺外分泌不足的表现

轻、中度：食欲缺乏、腹胀（消化不良）

脂肪酶排量降低至正常10%以下：脂肪泻

胰蛋白酶排量降低至正常10%以下：粪便中蛋白丢失

出现大量恶臭有油脂的粪便，由于害怕疼痛而进食减少，体重减轻，脂溶性维生素缺乏等表现，可有低蛋白血症、全身性水肿、皮肤皱褶增多、头发枯萎等表现。临床表现胰腺内分泌不足的表现6-46%患者有糖尿病或糖耐量异常，多于出现临床症状后的5-10年内发生。黄疸1-28.2%，主要是由于胰头部肿胀或假性囊肿压迫胆总管所致临床表现五联征上腹疼痛胰腺钙化胰腺假性囊肿糖尿病脂肪泻但临床上常以某些症状为主并发症上消化道出血

病因：1）脾静脉受压或血栓引起脾大，胃底静脉曲张破裂出血（胰源性门脉高压）；2）胰腺假性囊肿壁的大血管或动脉瘤受胰腺分泌的消化酶的侵蚀而破裂出血；3）胰腺分泌碳酸氢盐减少并发消化性溃疡和出血。并发症胰腺假性囊肿形成

发生于约10%CP患者，形成机制如下：1）胰管内压力增高导致胰管破裂，胰液外渗；因无活动性炎症，胰液常清亮；2）活动性炎症合并脂肪坏死或胰腺自身组织的坏死，导致胰液自小胰管外渗；因含坏死组织，胰液常有变色。胆道或十二指肠梗阻5-10%；多见于有胰管扩张者，胰头部炎症或纤维化、假性囊肿等。并发症胰源性胸腹水

可能形成机制如下：1）胰管破裂，与腹腔与胸腔形成瘘管；2）假性囊肿破溃致胰液进入胸腹腔。

临床上，可呈浆液性、血性或乳糜性；胸水以左侧多见，具有慢性、进行性、反复发作及胸水量多为特点。胰腺癌

约4%的患者在20年内发生胰腺癌。并发症胰瘘

包括外瘘和内瘘；外瘘：常发生于胰腺活检、胰腺坏死、外科引流术后、手术中的胰腺损伤或腹部钝伤后；

内瘘：常发生于CP主胰管或假性囊肿破裂后，常合并胰源性胸腹水。其他

胰性脑病；胰腺与脾粘连或胰腺假性囊肿侵蚀脾促发脾破裂；皮下脂肪坏死和骨髓脂肪坏死等。辅助检查实验室检查粪便显微镜检查：粪便中含有未消化的肌肉纤维和脂肪滴；胰腺外分泌功能测定：1）直接外分泌功能试验：用胰泌素或胰酶泌素（CCK-PZ）直接刺激胰腺分泌，对CP诊断敏感性为75-90%，特异性为80-90%；但对早期诊断并无太大价值；有创，临床应用受限。2）间接外分泌功能试验：Lundh试餐试验、血、尿苯甲酰-酪氨酰-对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验、胰月桂酸试验（PLT）、粪便试验（苏丹III染色、粪便脂肪定量测定和糜蛋白酶测定）及核素胰腺外分泌功能试验。

目前应用于临床者包括BT-PABA、PLT和粪便苏丹III染色。

辅助检查实验室检查胰腺内分泌功能测定：1）糖耐量异常、血中胰岛素、C肽及CCK减少和血糖升高；

只有晚期才出现变化（胰腺功能丧失90%以上）其他实验室检查：

1）血清淀粉酶：急性发作期可见升高。2）生物标志物：CA19-9最常见，若明显升高，需警惕胰腺癌可能！辅助检查影像学检查腹部平片：部分患者胰腺区域的钙化灶、结石影，十二指肠低张造影可见十二指肠环扩大；超声及其相关技术：1）普通超声：

优点：无创、经济，可在随访中反复应用；

缺点：敏感性、特异性均较差；易受肠道气体和腹壁脂肪的干扰。辅助检查影像学检查超声及其相关技术：2）内镜超声（EUS）：

优点：克服了肠道气体和肠壁脂肪的干扰；显示主胰管异常、胰石和钙化灶，较好地诊断炎性假瘤；敏感性、特异性均>85%；可行细针穿刺细胞学检查；收集胰液做功能性检查；

缺点：侵入性操作；费用高；对早期CP诊断不敏感。3）胰管内超声（IDUS）：

优点：对主胰管内有局灶性狭窄的病变进行鉴别诊断；对CP有诊断价值。

缺点：侵入性操作；费用高。

辅助检查影像学检查超声及其相关技术：2）内镜超声（EUS）：

优点：克服了肠道气体和肠壁脂肪的干扰；显示主胰管异常、胰石和钙化灶，对炎性假瘤的诊断亦较好；敏感性、特异性均高于85%；可行细针穿刺细胞学检查；收集胰液做功能性检查；

缺点：侵入性操作；费用高；对早期CP诊断不敏感。3）胰管内超声（IDUS）：

优点：对主胰管内有局灶性狭窄的病变进行鉴别诊断；对CP有诊断价值。

缺点：侵入性操作；费用高。

辅助检查辅助检查影像学检查胰腺CT：1）胰腺管扩张---66%2）胰腺萎缩---54%3）胰腺钙化---50%4）假性囊肿---34%5）胆道扩张---29%6）胰周脂肪密度增高或胰周筋膜增厚---16%7）无病变---7%典型表现：主胰管及其分支呈串珠状扩张或扭曲，同时伴胰管内和（或）胰实质的结石或钙化！（结石常较粗大）

辅助检查影像学检查胰腺CT：1）有人认为，若扩张胰管直径与相应胰腺直径之比<1:2，则为慢性胰腺炎可能性大；反之，胰腺癌可能性大。2）与慢性胰腺炎相比，胰头癌的胰管扩张常较规则、边缘光整。对中晚期的慢性胰腺炎诊断率较高，早期敏感性较低。

辅助检查辅助检查辅助检查影像学检查胰腺MRI：

对钙化和结石不敏感。1）可了解胰腺纤维化的程度，且纤维化是胰腺钙化的前期表现，故MRI较CT能更早期发现慢性胰腺炎；2）纤维化在T1WI抑脂肪像和T2WI上均表现为低信号；增强MRI上，纤维化区没有强化或强化不明显，反映了胰腺的正常毛细血管床损害而代之以乏血管的纤维肉芽组织。

低信号的机制：胰腺腺泡中水蛋白的消失。

辅助检查影像学检查胰胆管影像学检查：

包括ERCP、MRCP。

主要表现：主胰管边缘不规则、胰管扩张、粗细不匀呈串珠样改变；部分有不规则狭窄和中断，有时可显示胰管内的结石或钙化影；有无副胰管。1）轻度：胰管侧支扩张/阻塞（超过3支），主胰管正常；2）中度：主胰管狭窄或扩张；3）重度：主胰管阻塞、狭窄、钙化，假性囊肿形成。MRCP与ERCP诊断能力无差异，但MRCP无法行造影及活检

辅助检查辅助检查影像学检查胰管镜检查：1）观察病变：狭窄、结石、阻塞等；2）活检、收集胰液及细胞学刷检等。尤其适用于对胰管口径有改变而胰腺实质无损害的患者，可早期鉴别胰腺癌。

PET：

用于与胰腺癌的鉴别，胰腺癌及其转移灶可表现为核素浓聚区，但在慢性胰腺炎合并急性炎症时可出现假阳性。

诊断我国2005年慢性胰腺炎指南1）典型的临床表现（腹痛、胰腺外分泌功能不全）2）病理学检查3）影像学上有慢性胰腺炎的胰胆改变征象4）实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据

第1项为诊断必需，第2项为阳性可确诊，1+3可基本确诊，1+4为疑似患者。

前提：排除胰腺癌！鉴别诊断胰腺癌：

鉴别诊断甚为困难。1）血清CA19-9、CA125、CA50、CA242，在胰腺癌中阳性率较高；2）胰液检查：ERCP获取胰液，病理检查发现癌细胞，可确诊；3）实时超声及EUS导引下细针胰腺穿刺。消化性溃疡：

球后穿透性溃疡，可引起顽固性疼痛，内镜检查可鉴别。原发性胰腺萎缩：

多见于50岁以上患者。无腹痛、脂肪泻、体重减轻、食欲缺乏和全身水肿等临床表现。超声及CT检查等一般能鉴别。鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断胰腺癌的CT特点：

早期胰腺癌：CT平扫多为等密度，仅局限性胰腺轮廓改变或没有改变，平扫易漏诊；乏血供肿瘤：动脉晚期呈均匀或不均匀的低密度病灶，边缘呈规则或不规则强化；门脉期仍可为低密度，但与胰腺实质的差异缩小；中晚期胰腺癌：除胰头肿块外，基本上均伴有肝内胆管、胆总管和胰管不同程度的扩张，胰体尾萎缩常见；胰头癌易侵犯肠系膜上动静脉、门静脉、脾静脉和下腔静脉，胰体尾最易侵犯腹腔动脉、脾动静脉和腹主动脉。

鉴别诊断CP与胰腺癌的影像学鉴别要点：

若在肿块内发现较大的斑片状钙化影或假性囊肿影，提示胰头慢性炎症的可能性大；疑难病例提倡CT与MRI的结合，提倡CT与MRCP的结合；MRI增强扫描：CP动态增强变化的趋势与正常胰腺实质一致，而胰腺癌在动脉期主要为低信号而没有强化表现，或仅有边缘的轻度强化，且肿块边缘较清楚；胰头局限性增大伴胆总管和胰腺管扩张及周围血管脂肪层模糊或消失，应考虑胰头癌机会大；另外，MCRP下胆总管在胰头肿块区呈截然中断者，提示为胰头癌，若为逐渐变细的尖嘴样改变，则提示胰头慢性炎症。需注意CP合并胰腺癌的情况！

鉴别诊断治疗一般措施戒烟戒酒：戒酒(病因是饮酒时)戒烟可以延缓慢性胰腺炎进展，戒烟还可降低随后发生胰腺癌的风险。膳食和补充剂：建议慢性胰腺炎患者摄