医学课件类风湿关节炎

类风湿性关节炎

类风湿关节炎(RA),是一种累及周围关节为主的多系统炎症性疾病,以慢性、对称性、侵蚀性、多关节炎和关节外病变为主要临床表现,属全身自身免疫性疾病。其病理改变为一种主要累及关节滑膜(以后可波及关节软骨、骨和关节周围组织),其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。本病呈全球性分布,我国RA的患病率为0.32%~0.36%。

【病因与发病机制】确切的病因和发病机制至今未明,可能与遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等多种因素的综合作用有关。1.环境因素：一些病原微生物,如细菌、支原体和病毒等可能在类风湿关节炎的发病和病情进展起作用,其机制为:①感染激活T、B细胞产生致炎因子和自身抗体;②感染因子通过分子模拟而引起自身免疫反应。2.遗传易感性：家系调查显示,遗传因素与类风湿关节炎的发病有密切的联系。多项研究表明HLA-DR4单倍型与类风湿关节炎的发病有相关性。3免疫紊乱：免疫紊乱是类风湿关节炎主要的发病机制,活化T细胞和MIHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞浸润滑膜关节,滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也参与启动特异性免疫应答。细胞因子如肿瘤坏死因子a(TNF-a)破坏关节软骨和骨,造成关节畸形,白细胞介素-1(L-1)引起类风湿关节炎全身性症状,如低热、乏力、C反应蛋白和红细胞沉降率升高。另外,B细胞活化分泌大量免疫球蛋白,免疫球蛋白和自身抗体如类风湿因子形成的免疫复合物可以诱发炎症。【病理】

类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎和血管炎。滑膜炎是关节病变的基础,急性期,滑膜红肿渗出大量液体,关节囊、腱和腱鞘炎改变,关节明显肿胀。慢性期,富有血管的肉芽组织从关节软骨边缘的滑膜,向软骨面伸展,最后可将软骨完全覆盖,软骨发生溃疡。最后软骨表面的肉芽组织纤维化,使上下关节面互相融合,形成纤维性关节强硬。关节附近的骨骼呈脱钙和骨质硫松,肌肉萎缩。关节本身畸形或脱位。血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。类风湿结节是一种血管炎的表现,其中间为坏死组织,旁边围有增生的单核细胞，周围有一层结缔组织,有淋巴细胞和浆细胞呈弥漫性或局灶性浸润。在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成小结。【临床表现】任何年龄都可发病,大多在35~50岁,女性多于男性。一般起病缓慢隐匿,多先有数周至数月的疲倦无力、体重减轻、食欲缺乏、低热和手足麻木刺痛等早期症状,后逐步出现关节表现。一、关节表现1.晨僵：晨起后关节与关节周围组织有僵硬感,如胶黏着样,称为晨僵。常持续1小时以上,关节活动增多则晨僵减轻或消失。晨僵的程度和持续时间与关节炎症的病变程度成正比,是观察本病活动性的指标之一。2.关节肿痛：关节痛常是最早的症状,多呈对称性,最常出现于腕、掌指、近端指间关节其次见于肩、趾间、踝及膝关节等。关节红、肿、热、痛、活动障碍。炎症加剧时,关节腔积液及关节周围软组织肿胀明显,终日关节疼痛,但以清晨关节疼痛最显著。3.关节畸形：多见于较晚期的患者,因滑膜炎造成关节强直,以及周围的肌腱,韧带受损出现畸形,关节周围肌肉萎缩、痉挛,可加重畸形。二、关节外表现1.类风湿结节：见于20%~30%的患者,常在关节突起部以及受压部位(如尺侧及鹰嘴处)的皮下可触及,大小不一,质硬、无压痛。此结节亦可累及心、肺等内脏器官,是提示本病处于活动期的特征性体征。2.类风湿性血管炎：是本病的基本病变,全身任何系统均可发生。表现为远端血管炎、皮肤溃疡、心包炎、动脉炎等。血管炎是本病严重的表现之一。3.心脏受累：心包炎最常见,多见于类风湿因子阳性、有类风湿结节的患者。4类风湿性肺病：肺间质病变,是类风湿关节炎最常见的肺部病变,少数出现慢性肺泡炎;结节样改变,肺内出现单个或多个结节,为肺内的类风湿结节表现;Caplan综合症。尘肺患者合并类风湿关节炎时出现大量肺结节,又称类风湿性尘肺病；胸膜炎,一般为单侧或双侧性的少量胸腔积液;肺动脉高压,因肺内动病变或肺间质病变引起。5.肾脏损害：可发生类风湿间质性肾炎,或因长期用药而导致肾脏损害6.眼部表现：葡萄膜炎是幼年性类风湿关节炎的常见病变,成人类风湿关节炎常引起角膜炎。7.Felty综合征:是指类风湿关节炎伴有脾肿大,中性粒细胞减少,有的甚至有贫血和血小板减少。血清类风湿因子阳性率高,抗核抗体阳性。8.干燥综合征:是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。主要侵犯泪腺和大小唾液腺等,临床表现以眼和口腔黏膜为主的干燥症群。近半数类风湿关节炎患者可继发此病。9.胃肠道损害:常表现为消化不良,也有发生溃疡病、肠系膜动脉梗死者,多与服用抗风湿药有关。10.神经系统:主要表现为神经受压,如腕管综合征、脊髓受压等。【实验室及相关检查】1.血象:有轻至中度贫血,淋巴细胞及血小板计数增多为活动期表现。2.红细胞沉降率和C反应蛋白:类风湿关节炎疾病活动期,常伴有红细胞沉降率增快和血清C反应蛋白实验阳性。3.类风湿因子(RF):有IgM、1gG和1gA类风湿因子,其中以IgM类风湿因子含量较多、故目前多测定IgM类风湿因子。类风湿因子缺乏特异性,阳性亦可见于其他自身免疫性疾病及5%的正常人,阴性也并不意味着不存在本病。4.免疫复合物和补体：大多患者出现各种免疫复合物,在急性期和活动期,患者血清补体均有升高。5.X线检查：关节X线片可见到关节面模糊,有侵蚀性损害。在疾病早期近关节处骨质疏松,软组织肿胀,骨质有侵蚀现象。晚期关节软骨坏死可使关节间隙变狭窄及纤维化。6.类风湿结节活检：有助于诊断本病。【诊断要点】

1987年美国风湿病学会修订的诊断标准:①早晨关节僵硬至少持续1个小时(每天),病程至少6周;②具有3个以上关节肿胀,至少6周;③腕、掌指、近指关节肿胀至少6周;④关节肿胀呈对称性,病程至少6周;⑤类风湿结节;⑥手部关节X线片上的变化(表现为关节及其邻近骨质疏松和关节间隙狭窄）;⑦类风湿因子阳性。符合其中4项即可诊断类风湿关节炎。此诊断标准对于不典型及早期类风湿关节炎易误诊和漏诊,临床工作中需结合患者的具体情况作出评判。

【治疗】类风湿关节炎目前尚无特异的有效疗法。治疗的目的是缓解症状、控制病情发展、促进损伤关节的修复。主要治疗措施包括一般治疗、药物治疗、外科手术治疗。其中以药物治疗最为重要。一、一般治疗包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理治疗等。急性活动期有发热、乏力等全身症状,应卧床体息,限制受累关节活动,保持关节功能位。但不宜绝对卧床,过度休息和限制活动,或者长时间保持一种动作和姿势等,反而易导致关节废用、肌肉萎缩,影响关节功能。夜间睡眠戴弹力手套保暖,起床后行温水浴,活动关节,可减轻晨僵程度和关节疼痛。症状基本控制后,鼓励患者下床活动,由被动向主动,患者能承受时可做肢体屈伸、散步、手抓握提举等活动,并配合理疗、按摩。二、药物治疗1.非类固醇消炎药：是改善关节炎症状的常用药,但不能控制病情。其作用机制主要通过抑制环氧化醇(COX),减少COX介导产生的炎症介质——前列腺素,以达到消炎、解热、止痛的效果。COX有两种同工酶,即COX-1和COX-2。COX-1主要表达于胃黏膜,COX-2产生的前列腺素主要见于炎症部位,导致该组织的炎症性反应,产生肿、痛、热。非选择性NSAIDS兼有抑制COX-1和COX-2的作用,抑制COX-2达到抗炎镇痛的疗效但抑制COX-1后出现胃肠道不良反应,严重者甚至出现溃疡、出血、穿孔。现在临床上已广泛使用以塞来昔布为代表的选择性抑制COX-2的NSAIDs,选择性COX-2抑制剂的疗效与传统NSAIDS相近,但减少了胃肠道反应。NSAIDS可对肾脏和心血管有一定的不良反应在临床上应用本药时,应避免两种或以上同服,老年患者要特别慎重,注意以个体化为原则。(1)水杨酸制剂：能抗风湿,抗炎,解热,止痛、剂量每天2~4g,如疗效不理想,可量增加剂量,有时每天需4~6g才能有效。一般在饭后服用或与制酸剂同用,亦可用肠溶片以轻胃肠道刺激。(2)吲哚美辛:常用剂量25mg,每天2~3次,每天100mg以上时易产生不良反应,如恶心、呕吐、腹泻、胃溃场、头痛、眩晕、精神抑郁等。(3)丙酸衍生物:布洛芬每天1.2~3.2g,分3~4次服,萘普生每次250mg,每天2次不良反应有恶心、呕吐、腹泻、消化性溃疡、胃肠道出血、头痛及中枢神经系统紊乱如易激惹等。(4)双氯芬酸:每天为75~150mg,分2次服用。不良反应有胃肠道反应,如恶心、呕吐腹泻及食欲不振等,偶有皮疹,肾功能损害,头痛等。(5)塞来昔布:每天200~400mg,分1~2次服用,有磺胺过敏者禁用。(6)美洛昔康:每天7.5~15mg,分1~2次服用。2.改变病情抗风湿药：具有改善病情并延缓病变进展的作用,但起效慢,症状改善需2-4个月。类风湿关节炎一旦确诊应早期使用,视病情决定是单用或联合应用。(1)甲氨蝶呤(MTX):抑制二氢叶酸还原酶,使嘌呤合成受抑,同时具抗炎作用,为治疗类风湿关节炎的首选药物。4~6周起效,疗程至少为6个月。不良反应有骨髓受抑制、肝损害、胃肠道反应和口角糜烂等,停药后多能恢复。(2)柳氮磺呲啶:0.25~3.0g,由小剂量开始,逐渐加量至每天3.0g,最大剂量为每天4.0g。对磺胺过敏者禁服。(3)来氟米特:主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶,使活化淋巴细胞的生长受抑。不良反应有胃肠道反应、骨髓抑制、肝损害及脱发等。(4)羟氯喹和氯喹:长期服用可出现视物盲点,眼底有“牛眼”样改变,因需定期做眼底检测,少数患者服用氯喹后可出现心肌损害。(5)其他:传统的抗风湿药如金制剂(分为口服和注射两种剂型)、青霉胺现已少用。可考虑使用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素等免疫抑制剂,但要注意骨髓抑制肝肾功能损害、出血性膀胱炎等不良反应。

3.糖皮质激素：激素有非常强大的抗炎作用,临床应用十分广泛,治疗类风湿关节炎的原则是与改变病情抗风湿药联合使用,特点为小剂量、短疗程。在关节炎急性发作给予短效激素,可使关节炎症状得到迅速而明显地缓解,改善关节功能。有系统症状如伴有脏器受累的重症患者,可给予泼尼松,症状控制后递减,以每天10mg或<10mg维持。但由于它不能根治本病,停药后症状会复发。长期使用激素造成的依赖性导致停药困难(撤药反跳),并可出现各种不良反应,如感染、高血压、高糖血症、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状,改善关节功能。应用本品一年内不宜>3次,过多的关节腔注射可并发感染、类固醇晶体性关节炎等。4.生物制剂：目前已有10余种上市或进人临床试验阶段。5.植物药：常用雷公藤总苷、青藤碱、白芍总苷等。使用雷公藤总苷时需注意其骨髓抑制