医学课件泌尿系统疾病

急性肾炎急性肾小球肾炎（AGN），指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。主要表现为：急性起病，血尿、水肿、蛋白尿和高血压。预后良好。但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或急性肾功能不全（ARF）绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾炎（APSGN），即通常临床所谓的急性肾炎。5～14岁多见，男女比例为2：1。临床表现一、典型表现1、水肿、少尿：最早出现和最常见的症状，同时伴尿量减少；70％有水肿，水肿特点：下行性；非凹陷性2、血尿：肾炎小儿几乎都有血尿，30～50%有肉眼血尿，1～2周后转为镜下血尿3、高血压：约30～70%可有高血压，学龄前儿童>(120/80mmHg)，学龄儿童＞(130/90mmHg)急性期严重并发症多发生在起病1～2周1、严重循环充血：胸闷不适、烦躁不安；咳嗽、端坐呼吸，肺底细湿罗音、吐粉红色泡沫痰，心率增快、心界扩大、奔马律，肝颈征阳性、肝大压痛2、高血压脑病：呕吐、剧烈头痛、视力障碍、惊厥、昏迷3、急性肾功能不全：尿量减少（24h尿量<250ml）、氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒实验室检查1、尿常规：尿蛋白++～+++；尿沉渣红细胞++～+++；白细胞+～++；可有透明、颗粒和红细胞管型2、血液检查：常有轻～中度贫血；白细胞可增高或正常；血沉增快3、肾功能检查：BUN（血尿素氮）可增高；Ccr（内生肌酐清除率测定）降低4、补体：80%～90%的患儿血清C3下降，至8周恢复正常。治疗一、一般处理：休息：急性起病时须卧床休息2周,直至肉眼血尿、水肿消失，血压恢复正常后可逐渐下床活动。血沉正常后可上学，但应避免重体力活动，Addis计数正常后可恢复正常活动。

饮食：富含维生素的低盐饮食,肾功能正常者蛋白质的摄入量应该保持正常,约1.0g/(kg.d).出现肾功能不全者应限制蛋白质的摄入,并给予优质蛋白(含必需氨基酸的动物蛋白质,如牛奶,鸡蛋等).水肿重且尿少者,应控制入水量。

二、抗生素青霉素20万～30万U/(kg·d)，连用7～10天（控制链球菌感染和清除残留病灶）青霉素过敏改用红霉素30mg/(kg·d)

三、对症治疗利尿：经控制水盐的摄入量后，水肿仍明显者，可用氢氯噻嗪1～2mg/kg/d,分2～3次口服，无效时需用呋塞米1-2mg/kg/次，肌注或静注。还可采用新型利尿合剂即多巴胺和酚妥拉明各0.3～0.5mg/kg，呋塞米2mg/kg，一起加入10%葡萄糖100～200ml中静滴，利尿效果优于单用呋塞米

降压：凡经休息、控制水盐入量、利尿后血压控制仍不理想者，可选用降压药.如钙通道阻滞剂硝苯地平，开始剂量0.25mg/kg/d，最大剂量1mg/kg/d，分3次口服。四、恢复期治疗：在肉眼血尿、水肿、高血压消失后，可用中药如六味地黄丸(6g/次，3次/d)或白茅根(20g/次，煎服)等治疗，直至镜下血尿消失。

严重病例的治疗一、高血压脑病：降压常用硝普钠用法：25mg加入5%GS500ml（50ug/ml）开始按每分钟0.02ml/kg(1ug/kg)速度静脉滴注严密监测血压,调节药物滴速最大不超过每分钟0.16ml/kg(8ug/kg)以防发生低血压二、严重循环充血：严格限制水、钠入量用强利尿剂,速尿静脉注射伴肺水肿可用硝普钠适当使用快速强心剂,如毛花甙丙(西地兰)难治者采用透析治疗三、急性肾功能衰竭：尿少或无尿：呋噻米2mg/kg.次,静脉注射,无效时可增加至每次5mg/kg,若仍无利尿效果,则不必再用严格控制液体入量

血液透析肾病综合征肾病综合征（NS）

简称肾病，是多种病因所致肾小球基底膜通透性增高，导致大量蛋白尿的一组临床症候群，以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和不同程度的水肿为特点。原发性NS发病率高，约占儿科泌尿系住院病例的21%。仅次于急性肾炎，居第2位。患病儿童若没有得到及时有效的治疗，就会在青少年期或成年期出现尿毒症，需要进行透析和移植治疗。分类NS按病因可分三种类型原发性NS占90%以上,分为单纯性肾病和肾炎性肾病继发性NS多见于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙肝病毒相关肾炎等疾病先天性NS新生儿或生后1年内起病,较少见临床表现男性发病率显著高于女性(2～4:1)起病前常有上呼吸道感染发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为高峰临床表现为“三高一低”大量蛋白尿

低蛋白血症

高胆固醇血症

不同程度的水肿蛋白尿低蛋白血症血浆白蛋白<30g/L治疗前治疗后不同程度水肿水肿特点：下行性、凹陷性，严重者可有体腔积液高胆固醇血症高胆固醇血症（>5.72mmol/L）危害：增加心血管疾病的发病率、导致肾小球硬化、

对血小板聚集的影响单纯性肾病与肾炎性肾病临床表现主要异同点临床表现单纯性肾病肾炎性肾病发病年龄2～7岁大于7岁水肿

全身凹陷性水肿；以颜面、下肢、阴囊为明显，由眼睑、颜面开始，波及全身，逐渐加重并随体位变化，常有腹水有不严重血尿无有高血压

无明显高血压有

蛋白尿定性3+～4+

定量>0.1g/（kg·d）程度较轻血浆蛋白

白蛋白降低(<30g/L),常低至10～20g/L程度较轻血胆固醇明显增高，>5.7mmol/L程度较轻单纯性肾病与肾炎性肾病临床表现主要异同点临床表现单纯性肾病肾炎性肾病血沉明显增快，可达100mm/h以上增快肾功能正常不正常血清补体

正常下降病理类型微小病变非微小病变氮质血症

暂时的、轻度的不同程度持续的激素治疗效果敏感部分敏感或耐药预后大多良好较差并发症1.感染：气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染等2.电解质紊乱：长期应用利尿剂，肾上腺皮质激素，饮食限制→低钠血症、低钾血症。钙在血中与蛋白质结合，可随蛋白质由尿中丢失,维持维生素D的水平降低等→血钙降低，低钙血症。3.低血容量休克：表现为烦躁不安、四肢湿冷、皮肤花斑纹、脉搏细速、心音低、血压下降4.高凝状态和血栓形成：以肾静脉栓塞最常见（腰痛或腹痛、肉眼血尿或急性肾衰）。5.急性肾衰竭：多数为低血容量所致肾前性肾衰竭少数为肾组织严重的增生性病变6.生长延迟临床诊断

单纯性NS肾炎性NS

临床大量蛋白尿同单纯性NS+以下一项或多项低蛋白血症①持续性血尿，两周内三次尿沉渣RBC>10个/HP

凹陷性水肿②氮质血症，除外循环量不足高胆固醇血症③高血压，除外激素影响④持续性低补体血症治疗一、一般治疗：适当休息，补充维生素与矿物质二、防治感染：抗生素不作为预防用药；预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月后才进行三、利尿：当水肿较重,有腹水时可给予利尿剂治疗：安体舒通、速尿(呋噻米)、低分子右旋糖酐人血清蛋白或血浆四、激素治疗肾上腺皮质激素为治疗肾病的首选药物常用制剂泼尼松(强的松)，多用中、长程疗法(1)泼尼松每日1.5～2mg/kg,每日总量不超过60mg,分3次口服,共4周。(2)若4周内尿蛋白转阴,巩固至转阴后2周则改为泼尼松2mg/kg,隔日早餐后顿服,继用4周,以后每2～4周减量2.5～5mg,直至停药，疗程达6个月者称为中程疗法；(3)若4周内尿蛋白未阴转,可继服至转阴后2周,一般用药8周,最长不超过12周，然后改为泼尼松2mg/kg,隔日早餐后顿服,继用4周,减量方法同上,9～12个月者为长程疗法。激素治疗的副作用代谢紊乱消化性溃疡和精神欣快感易发生感染或诱发结核灶的活动急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征还可发生白内障、无菌型股骨头坏死，高凝状态，生长停滞等五、免疫抑制剂的治疗适用于激素耐药、依赖、复发的病例，常用药物为：环磷酰胺（CTX），经泼尼松治疗,尿蛋白转阴后加用治疗方案

口服法：CTX2～3mg(kg.d)，晨顿