医学课件胸腔积液8

胸腔积液

是胸膜表面间质的液体过多漏出或渗出并积蓄在胸膜腔。胸腔积液不是一种疾病，而是全身性疾病或胸膜疾病的一种后果。

一、胸膜腔

.胸水的循环机制

正常情况下胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流为胸液排泄的主要途径,无胸水形成.当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度胸水的循环机制任何原因使胸水的产生超过吸收或吸收的减少则导致胸腔积液。三、胸腔积液的病因和发病机制

病理情况下:胸膜毛细血管静水压增高如充血性心衰毛细血管渗透性增加如炎性疾病毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症胸腔内负压增加如肺不张胸腔渗透压增加如胸膜的肿瘤及炎症淋巴管阻塞如丝虫病胸腔积液的病因(一)渗出液形成主要原因有①感染性:②非感染性:③恶性肿瘤、④风湿性疾病:⑤其他淋巴引流障碍性疾病:长期的胸膜腔负压:内分泌异常：医源性疾患胸腔积液的病因及发病机制(二)漏出液形成的主要原因:①血浆胶体渗透压降低，②毛细血管内流体静脉压升高，③淋巴管阻塞，。④腹液经膈肌裂孔进入胸腔。四、诊断与鉴别诊断

步骤：症状证实诊断B超检查病因诊断胸水物理检查体征初步诊断确定有无胸腔积液胸部X线胸水化学检查诊断：（一）确定有无胸腔积液

症状:胸痛：与呼吸相关呼吸困难：最常见咳嗽干咳为主发热体征:气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失。积液区叩诊浊音或实音。积液区呼吸音和语音传导减弱或消失。早期胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。（二）、证实诊断

1、胸部X线检查

少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝胸部X线检查中量积液：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。胸部X线

大量积液：

外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。

胸部X线检查

包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动胸部X线检查叶间积液2、B超表现

能诊断100ml的少量胸腔积液.

B超显示

透声良好的液性暗区。

检查可用于穿刺定位。（三）胸腔积液的病因诊断1、胸腔积液的病因诊断

结合病史特点和体征判断胸穿抽液:鉴别漏出液

渗出液漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。渗出液，需要进一步检查明确病因。渗出液与漏出液的鉴别

渗出性胸腔积液漏出性胸腔积液病因炎症(-般炎症与结核)，结蒂组织病、非炎症性疾病，心衰、肝硬化恶性肿瘤、变态反应性疾病营养不良病侧多为一侧多为双侧外观多为混浊，为浆液性纤维性，或清或微混浊，淡黄色，浆液性脓性、血性，乳糜性凝固性多自凝，沉渣多不自凝，常无沉渣比重>1.018<1.017Rivalta试验阳性阴性总蛋白>25g/L<25g/L胸液总蛋白/血清蛋白>0.5<0.5葡葡糖明显低于血浆与血浆含量相近胸液葡萄糖/血糖<1≥1有核细胞计数>0.5X109//L<0.lXl09/L细胞分类以淋巴细胞为主，常提示慢性，以淋巴细胞为主，间皮细胞亦可以中性粒细胞为主内皮细胞<15-20%LDH>200ug/L<20ug/L胸液LDH/血清LDH>0.6<0.6细菌可找到结核菌或其它病原菌无致病菌溶菌酶>200ug/L<200ug/L胸膜渗出液至少具有下列特征之一：(1)胸液与血清中蛋白之比＞0.5,胸腔积液蛋白量通常＞3.0g/dl；(2)胸液与血清中乳酸脱氢酶之比＞0.6；(3)胸液乳酸脱氢酶＞2/3的正常血清值上限.漏出液不具以上特征，一般白细胞计数＜1000/μl，糖含量＞60mg/dl,胸液与血清糖含量之比＞1.0.临床表现提示可能为漏出液时，不需测胸液糖含量.血性胸水很少有诊断性价值.大于15%的漏出液和超过40%的渗出液可为血性.仅需1ml血液即可使500ml胸水呈血性.肉眼血性胸水的红细胞＞100000/μl；血性胸水提示创伤,恶性肿瘤或肺栓塞.血性胸水的红细胞比容＞50%提示为血胸.明确胸腔积液性质和病因，其它实验室检查项目(1)胸水癌胚抗原(CEA):测定结果CEA>l0-15µg/L，有助于癌性胸水的诊断。(2)胸水结核抗体:阳性，有助于结核性胸水的诊断。(3)胸水结核PCR检查:阳性，有助于结核性胸水的诊断。(4)胸水找瘤细胞:阳性，可确诊为癌性胸水。(5)胸水铁蛋白(Ft):Ft>500~1000mg/L，有助于癌性胸水诊断。(6)胸水腺苷脱氨酶(ADA):>40U/L，有助于结核诊断。(7)胸水透明质酸酶:明显增高，可证实为恶性胸膜间皮瘤(8)胸水中找LE细胞,或C3、C4补体水平:LE细胞阳性，C3、C4补体水平下降，有助于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎诊断。胸腔积液（物理检查）漏出液：清晰透明淡黄色渗出液：浑浊深黄色乳状胸水：多为乳糜胸。巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿破溃入胸腔可能。黑色胸水：可能为曲霉感染。淡或暗红色、血性：呈洗肉水样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。黄绿色胸水：见于类风湿关节炎。绿色胸水：见于铜绿假单胞菌感染淡黄色脓性：见于化脓性感染2、胸膜活检经皮胸膜活检在胸膜肉芽肿和恶性疾病的诊断中具有很高的价值，B超引导活检和影象学引导下活检。必要时经胸腔镜或剖胸直视下活检。3、支气管镜检查

五、几种常见病因所致胸腔积液的特点

结核性胸膜炎

在我国，是胸腔积液最常见病因特点：多见于青壮年可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低胸膜活检阳性率：60%~80%

抗结核治疗有效。几种常见病因所致胸腔积液的特点癌性胸水

多见于中老年病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦体征上可有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据抗结核治疗无效。几种常见病因所致胸腔积液的特点类肺炎性胸腔积液

多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒细胞计数或比例升高影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌脓胸:积液为脓性,极易形成包裹慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷胸腔积液的治疗1、结核性胸膜炎一般治疗抗结核治疗胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松20-30mg/d,疗程4~6周。维生素B6的应用胸腔积液的治疗胸腔穿刺注意事项

首次抽液不超过700ml，以后抽液量不超过1000ml/次，过多或过快抽液可能诱发肺水肿肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射。胸腔积液的治疗化脓性胸膜炎抗菌治疗：选用敏感抗生素积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜手术剥离营养支持癌性胸腔积液

原发病治疗：化疗局部放疗胸腔积液治疗：

胸腔内注入化疗药物，生物免疫调节剂，胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等。胸腔镜胸膜固定术：

胸腔镜手术下彻底将胸水抽吸干净，并充分分离粘连，使肺复张，然后喷入消毒滑石粉，进行胸膜固定，控制胸水的产生。胸膜间皮瘤是一种少见的原发性胸膜肿瘤，占整个胸膜肿瘤的5%。可发生于任何年龄，但以40岁以上多见。男性2倍于女性。右侧胸腔比左侧常见。

病因

长期接触石棉易诱发恶性间皮瘤，其发病数比一般人群高100~300倍。从接触石棉到发现间皮瘤，时间可长达13~45年。临床表现

大多数患者，初期症状为持续性胸痛和进行性气促，疼痛甚至可是本病的唯一症状。肿瘤逐渐将肺包裹且侵犯胸壁，在75%的病人引起胸腔积液.对原因不明的胸腔积液及胸膜痛患者，尤其应该引起怀疑。

CT显示胸膜不规则增厚.胸水为浆液性或血性渗出液，约1/3病人胸水糖＜50mg/dl(＜2.78mmol/L)，pH＜7.