医学课件脑小血管病2

脑小血管病2021/5/91脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD)解剖学定义：是指所有累及颅内小血管的疾病，包括小动脉、微动脉（直径40-400μm）、毛细血管和小静脉疾病。但目前临床广泛使用的狭义定义认为CSVD是指脑小动脉及微动脉血管病。英国一项以一般人群为基础的前瞻性研究显示，65岁以上老年人中约2/3存在CSVD。2021/5/92脑小血管分布示意图2021/5/93脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD)概述：脑小血管功能：1、血液运输：管壁的病变、血管的迂曲以及数量的变化会导致血供障碍2、脑血流量调节：小动脉舒缩—脑血供储备能力的基础3、血脑屏障：脑小血管内皮细胞与小血管紧密连接构成了血脑屏障的核心部位4、细胞间液生成及回流：细胞间液及可溶性物质的增加最终导致脑组织损伤，白质疏松及血管周围间隙扩大。2021/5/94脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD)概述：随着我国人口老龄化的加速和脑血管疾病危险因素的高发，CSVD日益增多。同时，神经影像学技术广泛被应用，使得大量的CSVD被识别和发现。流行病学显示：腔隙性梗死占缺血性卒中的42.5%；小动脉闭塞型脑梗占17.2%；白质病变及微出血非常多见。规范化的诊断标准缺乏2021/5/95脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD)CSVD很多表现为亚临床病变，其引起的卒中在急性期的临床症状较其他类型表现轻，所以容易被患者及医务工作者忽视。但是越来越多的国内外研究表明，CSVD是导致头晕、血管性认知障碍和痴呆、老年抑郁症、步态异常、帕金森样症状、排尿障碍等的重要因素，可以严重影响患者的生活质量，因此并不能完全将其视为良性过程。2021/5/96影像学检查手段的发展为诊断CSVD提供了重要依据，主要包括腔隙性脑梗死、脑白质病变、血管周围间隙扩大和微出血。这些表现可同时存在亦可单独存在，它们虽然不是CSVD唯一特有表现，但高度提示CSVD。2021/5/97腔隙性脑梗死脑白质病变微出血扩大的血管周围间隙2021/5/98脑小血管病的病理血管的病理改变：小动脉硬化：微粥样硬化斑、玻璃样变性、纤维素样坏死、微动脉瘤、节段性结构紊乱等病理改变常见。同时可见脑深部白质出血、微血管迂曲、毛细血管密度减少等。脑淀粉样血管病（CAA）：遗传性小血管病：如CADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry等；炎症或免疫介导的小血管病表现为Wegener、多种风湿病、血管炎；静脉胶原病，表现为小静脉增厚、闭塞；其他小血管病，如放射后血管病。2021/5/99脑小血管病的病理脑组织的病理改变：腔隙：常为多个病灶，多发生于基底节区、脑桥、额叶等脑白质病变微出血血管周围腔隙扩大2021/5/910脑淀粉样血管病（cerebralamyloidangiopathy,CAA）CAA是指一组大脑皮质和软脑膜小血管壁出现淀粉样沉积物的疾病，一般不累及皮质下区域和脑外的血管。老年人一种独立的脑血管病。是老年人常见的脑小血管病，病理特征为进展性淀粉样蛋白-p(Ap)沉积在脑微小血管及毛细血管的血管壁上。脑淀粉样血管病的成因在分类上有散发型和少见的家族型。2021/5/911脑淀粉样血管病的临床表现CAA可以完全无症状，特别是80岁以上的老年人。目前认识的CAA特征临床表现至少有：脑叶出血:随着患者年龄递增，CAA在自发性脑叶出血病因中的比例递增。认知功能障碍和痴呆：CAA与认知功能障碍显著相关，且与特定的认知领域功能低下相关，尤其是感知速度和情景记忆。2021/5/912CSVD的神经影像学表现1、腔隙性脑梗死（LI）小的穿支动脉闭塞引起的一种脑梗死临床亚型。影像学表现为直径＜1.5cm的腔隙灶。临床表现为各种腔隙综合征：21型（OSCP）分类统计，LI占整个脑卒中的1/4以上。2021/5/9132021/5/9142．脑白质病变(whitematterlesion,WML)：WML在CSVD中是很常见的，双侧脑室旁和半卵圆中心白质内对称性CT低密度影或T2WI/FLAIR高信号表现。WML随着时间的推移而加重，故对整体疾病的影响很重要，是造成进行性认知功能障碍的主要原因。WML的发生主要有两种机制：1、慢性低灌注：PET、SPECT，白质病变区域较正常表现的白质区域CBF减少；2、脑血管自动调节能力障碍：血脑屏障通透性增高，血浆蛋白成分渗漏进入血管壁和周围脑实质。2021/5/9152021/5/9163、脑微出血(cerebralmicrobleeds，CMB)CMB是由脑内微小血管病变所致、以微量出血为主要特征的一种脑实质损害。影像学多为在梯度回波序列（GRE-T2*WI）或磁敏感加权成像（SWI）序列上直径2～5mm的均匀一致的圆形低信号灶，周围无水肿。CMB是由于年龄增长、高血压和血管淀粉样变性等所致的血管壁病变的结果。数目越多，说明CSVD病变越严重。CMB主要发生于皮质、皮质下白质、基底节及丘脑、脑干、小脑。2021/5/917CMB为慢性高血压患者脑内靶器官损伤的一种类型。慢性高血压造成脑内小动脉玻璃样变，易发生血管破裂导致CMB。CMB的发生率及数目与腔隙性脑梗塞有一定相关性。局限在脑叶的微出血与CAA相关。2021/5/9182021/5/9194、血管周围间隙(perivascularspace，PVS)也称Virchow-Robin腔（VRS），是神经系统内的正常解剖结构，具有一定的生理和免疫功能VRS与软脑膜下腔接续，但与蛛网膜下腔不直接相通。VRS充满组织间液，而不是脑脊液MRI能够显示这一结构，研究发现VRS的增多和扩大与多种神经疾病有着密切的关系。2021/5/9202021/5/921血管周围间隙只有当VRS扩大到一定程度（直径>0.66mm）后，MRI才能显示。一般认为，直径<2mm的VRS属正常解剖结构，见于各个年龄组的健康人。VRS与年龄明显相关，随着年龄增长，血管周围间隙增多，直径增大(>2mm)，提示VRS扩大可能是脑老化的表现。VRS常见于前穿质：扩大的血管周围间隙常分布于三个特征性的部位:Ⅰ型见于豆纹动脉经前穿支进入基底节处Ⅱ型分布于脑的穿通动脉进入大脑凸面并延伸至皮质下白质处Ⅲ型见于脑干其他较少见部位：丘脑、小脑、岛叶、最外囊及海马边界光滑锐利，圆形、线形，与穿通动脉的行径相一致，在T1WI、T2WI和FLAIR与脑脊液信号是相同。2021/5/922巨大的血管周围间隙2021/5/923脑小血管病的临床表现CSVD临床表现相对均一，60%为隐匿起病，80%呈进展病程。CSVD造成的皮质下型血管性认知障碍（s-VCI），是最常见且具同质性的VCI亚型。除认知受损外，还表现有上运动单位受累、步态不稳或易跌、尿失禁、假性延髓麻痹及帕金森病样等躯体症状，也较易伴发抑郁等情感障碍。CSVD是VCI的主要运营和干预对象。2021/5/924脑小血管病的临床表现急性表现：临床腔隙综合征是腔梗最常见的临床表现，也会导致认知障碍及痴呆的发生，病灶多位于丘脑或多发性腔梗。CAA导致的症状性脑叶出血。研究发现，所谓的静息性腔梗与认知障碍密切相关脑白质损害与卒中、认知及情感障碍、痴呆、步态及小便困难等疾病密切相关，值得注意的是，脑白质损害不会导致各认知领域的全面损害，而是具有一定的选择性，主要表现为精神运动性迟缓、注意力不集中、执行功能障碍等。其机制可能与额叶皮层下联络纤维受损有关。CMB以及VRS也与认知功能障碍相关。认知障碍随小血管病的进展而逐步加重。2021/5/925脑小血管病发病机制

2021/5/926脑小血管病的诊断应将临床表现与影像学相结合，MRI是影像检查首选。CSVD导致的认知功能障碍，应遵循VCI标准，推荐使用蒙特利尔认知评估量表。应注意与其他疾病引起的认知功能障碍鉴别，同时头胀、昏沉不清、失眠、疲乏等症状并非CSVD的特征表现；4种影像学表现并非CSVD特有，但多种同时存在可提高诊断特异性。神经影像（T2*/SWI）：可显示脑叶CMB、皮质表浅铁质沉着、管周间隙扩大。眼底检查（眼底镜、眼底照相、眼底荧光血管造影）：眼底点状、斑块状出血、微动脉瘤。2021/5/927治疗脑小血管病的病理机制与大血管或心源性脑梗死不同，因此治疗干预手段可能有所不同。但迄今为止，没有一项已完成的临床试验是针对脑小血管病的，临床实践中，还是遵循指南的基本治疗原则进行干预虽然研究发现，严重的WML,CMB及多发性LI是溶栓后出血的独立危险因素，但不是溶栓禁忌。CSVD二级预防中，降压、抗栓和他汀类药物依然是主要干预措施有研究证实，CMB及其数量与抗血小板相关的ICH的相关，尤其是CAA所