医学课件膝骨关节炎2

膝骨关节炎课件第一页，共76页。骨关节炎，不能承受的生命之痛背景1亿人正在遭受不同程度骨关节炎的折磨接受治疗的患者，是否还面临着这样的问题？

关节损伤继续进展、功能不断退化？长期口服镇痛药--胃肠道不良反应、心血管安全风险增加？口服镇痛药物不依从--疼痛反复？*第二页，共76页。骨关节炎的定义

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特性的慢性关节疾病（又称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、退化性关节炎）；本次以膝关节为例进行讲解。关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、缺失*第三页，共76页。膝骨关节炎的特点慢性：多发于围绝经期女性，特别是肥胖的中老年女性患者较多，病情进行性加重，可达数年之久。关节软骨受损，破坏，从髌骨和股骨髁有软骨片剥脱，形成游离体，滑膜，关节囊和髌下脂肪垫可充血，增生，肥厚和纤维化。关节边缘有唇样骨质增生，使关节边缘增粗。软骨下骨骨质硬化。始发部位----关节软骨开始。*第四页，共76页。*第五页，共76页。*第六页，共76页。*第七页，共76页。膝关节正常解剖*第八页，共76页。病因目前对膝骨关节炎的病因尚未完全明了。大多数的膝关节的发病缺乏明确的病因，被称为原发性膝关节炎，多与创伤、遗传、老年退化关系密切，多发生在老年人。较少情况下是由于关节畸形、感染，或一些发育、代谢及神经源性的后果，被称为继发性膝关节炎，继发性膝关节炎则在青壮年甚至儿童均可发生。现已逐步明确系多种因素包括生物因素（如遗传、年龄、炎症等）及机械性损伤造成关节软骨的破坏。*第九页，共76页。以下原因可导致骨关节炎的发展老龄化年龄增大很可能只是增加OA发生的危险性，因为原发性OA在老年人中多见。软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏。免疫反应关节力学的改变载荷---软骨损坏的局部因素软骨的润滑减震作用消失后，会引起局部软骨下骨的硬化及骨质增生。膝关节不稳定，侧副韧带损伤及前、后十字韧带撕裂损伤以及软骨磨损消失后引起副韧带松弛，形成内外翻不稳定。膝关节周围神经肌肉的病变。*第十页，共76页。中老年人特殊职业工作者肥胖者舞蹈人员长期伏案工作者运动员高发人群*第十一页，共76页。骨关节炎病理

由于关节腔中缺少了粘性的滑液（关节液），导致原本应该充当骨关节中作为软垫的软骨不正常磨擦，造成破坏与退化。当软骨退化后，便无法保护骨质表面，在行走或站立时，身体重量使退化的关节更加痛苦。由于惧怕痛苦，自然减少了运动，于是那里的肌肉也跟随萎缩，并且韧带也许变得更加松驰。

*第十二页，共76页。

在创伤、代谢及遗传等多因素影响下，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解出现异常，导致关节软骨局部软化、磨损及结构性破坏。继发的反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨关节炎反应。*第十三页，共76页。软骨的形态变化1.2.3.4.*第十四页，共76页。*第十五页，共76页。*第十六页，共76页。临床表现主要特点是关节主动活动时有磨擦音和疼痛,上下楼梯、上下斜坡、在早晨起床或从坐位站立时疼痛特别明显,稍微活动以后症状可减轻,然而活动过多,疼痛又会加重。挤压髌骨时,可有压痛和磨擦感,在伸屈膝关节时有明显磨擦感。有时肥厚的关节滑膜、破裂的半月板、游离体或髌下脂肪垫在关节活动时被卡于关节面间,可产生交锁症状。*第十七页，共76页。临床表现分型股胫关节型:平地行走两侧痛,下楼梯时疼痛较甚，活动受限,不能下蹲。髌股关节型:平地行走不痛,或轻微。上楼梯时膝痛,由坐或蹲位立起疼痛,主要在前方。混合型：平地行走两侧痛，上下楼梯均疼痛。*第十八页，共76页。临床表现急性期可出现股四头肌痉挛。后期股四头肌萎缩,关节活动明显受限,经常疼痛,关节边缘有唇样骨质增生,使关节边缘变形增粗。最后可强直于半屈曲位。*第十九页，共76页。病理分类原发性：指发病原因不明，患者没有创伤、感染、先天性畸形病史，无遗传性缺陷，无全身代谢及内分泌异常。多见于50岁以上的中老年人。继发性：指由于先天性畸形，如先天性髋关节脱位；创伤，如关节内骨折；关节面后天性不平整，如骨的缺血性坏死；关节不稳定，如关节囊或韧带松弛等；

*第二十页，共76页。继发性：关节畸形引起的关节面对合不良，如膝内翻、外翻等原因，在关节局部原有病变的基础上发生的骨关节炎。*第二十一页，共76页。膝关节骨性关炎磨损程度Ahlback(1968)按膝关节X线片的表现将膝关节骨性关炎依其严重程度分为5级：1、关节间隙狭窄（50%关节软骨磨损）消失2、关节线消失3、轻度骨磨损4、中度骨磨损（磨损0.5--1cm）5、严重骨磨损及关节半脱位*第二十二页，共76页。*第二十三页，共76页。X线表现:早期可无变化,以后可在髌骨后上角或后下角有骨质增生,髌骨中部与股骨髁相对面软骨下骨质硬化,膝关节内侧或外侧间隙一部分区域狭窄:狭窄的关节面下有骨质硬化区,其下方可有囊肿形成,胫骨平台单侧或两侧可有骨赘形成,胫骨髁间隆起变尖。*第二十四页，共76页。*第二十五页，共76页。*第二十六页，共76页。*第二十七页，共76页。*第二十八页，共76页。*第二十九页，共76页。*第三十页，共76页。*第三十一页，共76页。*第三十二页，共76页。实验室检查血尿常规（-）关节滑液（WBC增多，偶尔见RBC）查血沉(<40mm/h)、C反应蛋白、类风湿因子(<1:40)----与类风湿关节炎相区别。查血尿酸钠----与痛风相鉴别*第三十三页，共76页。诊断1、近一个月内经常反复膝关节疼痛2、活动时有摩擦音3、膝关节晨僵≦30min4、中老年者（≧40岁）5、膝关节骨端肥大伴有骨质增生------符合1、2、3、4或1、2、3、5者，临床可诊断为膝关节骨关节炎*第三十四页，共76页。鉴别诊断1，膝关节化脓性关节炎：膝关节局部红肿热痛，活动受限，浮髌试验阳性，血象及C反应蛋白升高等。2，膝关节骨结核：早期症状不明显，或仅有局限性微肿和压痛；随病情进展，上症加重并伴关节活动受限，后期关节屈曲挛缩，屈伸功能丧失，患膝周围冷脓肿穿溃，窦道形成。3，膝关节恶性肿瘤：局部疼痛，日渐加剧，呈持续性，夜间加重，压痛明显。肿块，肿胀发展迅速。实验室检查：血红蛋白低，血沉率增快，血清碱性磷酸酶增高等。此外，还应与风湿性关节炎，结节性滑膜炎等相鉴别。*第三十五页，共76页。膝骨关节炎继发腘窝囊肿解剖发现,在50%人群中存在有半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊(GSB),而膝关节后滑膜腔于腓肠肌内侧头起点下存在横向裂隙样结构薄弱区或通过一个单向流通的“瓣膜”与GSB相通。当关节内渗出增加时，膝关节滑膜经关节囊后部突出，或渗出液外流至GSB，由于“瓣膜”的存在积液不能从GSB流向关节腔,导致了囊肿的形成和持续存在。*第三十六页，共76页。骨关节炎的治疗原则非手术疗法减少关节负重：1）理疗、体疗---减轻症状，稳定关节。2）适当休息，尽量减少膝关节的负重。3）膝关节积液严重时则应卧床休息并进行膝部理疗。肌肉锻炼：保持膝关节稳定性及减少股四头肌萎缩。1）每日进行15分钟直腿抬高锻炼。2）游泳。药物治疗：药物治疗---早诊断，早治疗，长疗程1）抗炎止痛药。首选对乙酰氨基酚----良好止痛。2）非类固醇类抗炎药（NSAID）----双氯芬酸、美洛昔康。3）关节腔内用药-----玻璃酸钠注射手术治疗1、关节冲洗清理术2、截骨术3、关节置换术*第三十七页，共76页。骨关节炎目前的治疗方法手术透明质酸制剂非甾体类抗炎药教育、运动、物理疗法、减轻体重、辅助器具…严重度类固醇运动与药物同用骨关节炎诊疗指南（中国）2007版*第三十八页，共76页。骨关节炎治疗方法一般疗法：经常休息、要保护关节，避免剧烈、过度、及负重的活动（蹲下、弯腰、爬楼梯、走远路、提重物、爬山），严重损伤时要卧床休息支架固定防止畸形。另外，加强关节周边的肌肉力量，减少关节磨损；以及通过拐杖、护膝来分散关节负重。过重者必须控制体重，降低关节负担。*第三十九页，共76页。骨关节炎西医治疗来自国际风湿病协会（ILAR）和世界卫生组织（WHO）一、非特异性药物（改善症状药物）1、解热镇痛药：对乙酰氨基酚等2、非甾体抗炎药:布洛芬、双氯酚酸、消炎痛、塞来昔布等3、激素类药二、特异性药物（改善结构药物）1、氨基葡萄糖2、硫酸软骨素3、透明质酸（粘液补充疗法）*第四十页，共76页。乙酰氨酚：是处理疼痛的第一线用药，只有止痛效果而无抗炎作用，但副作用较轻微。口服或外用非类固醇消炎止痛药（NSAID）：最为常用，包括非选择性NSAIDs，如Naproxen（萘普生）、Salsalate（双水杨酯）、Ibuprofen（布洛芬）、Diclofenac（双氯芬酸钠），以及选择性环氧化酶-2抑制剂，如塞来昔布（西乐葆），后者胃肠道安全性高于前者，能缓解痛楚减少发炎；约有30%的患者服用非类固醇消炎止痛药会产生上消化道不适症状，包括消化不良、腹胀、恶心、消化道出血、溃疡；另外，在小部分病人身上NSAID有可能会造成水肿或影响肾脏功能。临床研究结果显示，外用NSAID的效果稍差但各种副作用少得多，不过仍有刺激皮肤的可能。*第四十一页，共76页。关节内注射玻璃酸（Hyaluronate），这是靠它的流变特性用作粘弹性物质补充，作用是润滑关节保护关节软骨。关节内注射类固醇：滑液囊发炎是骨关节炎疼痛的主因，故局部注射抗炎药物可以有效的止痛。但在临床试验中，类固醇的止痛效果虽然不错但效果持续时间只比安慰剂组多2周左右，因此多用在短期止痛。保护软骨促进修复抑制炎症缓解疼痛

*第四十二页，共76页。非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是指具有外周镇痛，抗炎效应的一类药物。因NSAIDs可抑制环氧化酶（COX），所以会引起一系列的副作用。但最小有效剂量NSAIDs可以有效的减轻关节炎的疼痛。NSAIDs的作用:1、镇痛2、抗炎3、解热4、降低血小板功能分类：吡唑酮类：如氨基匹林；水杨酸类：阿司匹林；乙酸类：吲哚美辛；丙酸类：布洛芬；对氨基酚衍生物：对乙酰氨基酚：

*第四十三页，共76页。非甾体抗炎药（NSAIDs）的副作用（1）胃肠道可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。长期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有10%～25%的病人发生消化性溃疡，其中有小于1%的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。（2）肝脏在治疗剂量下，能导致10%的患者出现肝脏轻度受损的生化异常，但谷丙转氨酶明显升高的发生率低于2%。（3）神经系统可出现头痛、头晕、耳鸣、耳聋、弱视、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等。有些症状不常见，如多动、兴奋、幻觉、震颤等，发生率一般小于5%。（4）血液系统部分NSAIDs可引起粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血障碍等。

*第四十四页，共76页。（5）泌尿系统可引起尿蛋白、管型，尿中可出现红、白细胞等，严重者可引起间质性肾炎。在一项多中心的临床研究中，长期口服NSAIDs的患者肾脏疾病发生的风险率是普通人群的2.1倍。（6）过敏特异体质者可出现皮疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应。（7）心血管系统有研究发现，NSAIDs能明显干扰血压，使平均动脉压上升。另有报道，服用罗非昔布18个月后，患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加了。（8）妊娠期NSAIDs被认为是诱发妊娠期急性脂肪肝的潜在因素；孕妇服用阿司匹林可导致产前、产后和分娩时出血；吲哚美辛可能会引起某些胎儿短肢畸形、阴茎发育不全。非甾体抗炎药（NSAIDs）的副作用*第四十五页，共76页。目前治疗骨关节炎的常用药是非甾体抗炎药。利：通过抑制环氧化酶的作用，抑制前列腺素的合成，从而达到抗炎止疼。弊：1、对于OA这种关节软骨的退行性疾病来说，使用非甾体抗炎药物治疗缺乏特异性。长期使用某些非甾体抗炎药物，会抑制蛋白多糖的合成，加重OA的病理进展。2、非甾体抗炎药物有比较多的副作用。弊>利非甾体抗炎药（NSAIDs）的利弊*第四十六页，共76页。氨基葡萄糖药理、作用氨基葡萄糖是一种天然的氨基多糖，可以刺激骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖，抑制损伤软骨的酶如胶原酶和磷脂酶A2,并可防止损伤细胞的超氧化自由基的产生，从而可延缓骨性关节炎的病理过程和疾病的进展，改善关节活动，缓解疼痛。氨基葡萄糖甚至能恢复被地塞米松损伤的软骨细胞的结构和功能。*第四十七页，共76页。

疗效持续性

与非甾体抗炎药不同的是，氨基葡萄糖的治疗效果在停药后不会迅速消失，而是维持相当长的一段时间。*第四十八页，共76页。玻璃酸钠--多重机制治疗骨关节炎粘弹补充和促进自身玻璃酸钠合成抑制IL-6,MMPs,PEG2,TNF等炎症介质表达改善关节液病理状态促进蛋白多糖和胶原纤维合成，抑制蛋白多糖渗出减少软骨摩擦，缓冲摩擦和关节切应力抑制炎症，减轻关节破坏改善关节软骨代谢、促进软骨修复持久缓解疼痛维护关节功能药理特性治疗作用临床获益*第四十九页，共76页。维护关节功能轻中度骨关节炎更优化的治疗方法---玻璃酸钠更少安全风险持久缓解疼痛有效改善轻中度骨关节炎患者关节功能抑制关节炎症，阻遏关节损伤进展。关节腔内注射治疗OA，一周可见骨关节炎疼痛的有效缓解，效果可持续数月，避免口服镇痛药依从性不良带来的疼痛反复关节腔内注射治疗OA，三个月内即可明显抑制疼痛，12个月后，至少降低47%的镇痛口服药用量，24个月后，最高可减少70%的口服药用量。70岁以上老人获益尤其明显。*第五十页，共76页。中医治疗原则治病求本，补肾壮骨，活血通络（外因：风寒湿，内因：肾精亏虚。此外：劳损过度，骨节外伤）急性期：祛风、散寒、活血、通络、化痰（祛邪为主）缓解期：补肾壮骨为本，使精髓充足，筋骨得以濡养填充，关节功能得以恢复。*第五十一页，共76页。中医治疗1.中药内服2.中成药3.中药外治4.中医手法*第五十二页，共76页。（1）风寒湿痹证

症状：四肢肌肉关节酸痛，关节屈伸不利，晨起僵硬不舒，局部漫肿，皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒痛增，常需加厚衣被，活动或上下楼梯时疼痛加重，痛处或游移不定，舌苔薄白或白滑，脉弦或紧或涩。治法：散寒除湿，祛风通络薏苡仁汤加减（薏苡仁当归川芎羌独活防风附片牛膝）1.中药内服*第五十三页，共76页。（2）瘀血痹阻证症状：曾有外伤或扭伤史，或痹病反复发作，日久入络，关节刺痛，掣痛，疼痛较剧，痛有定处或痛而麻木，不得屈伸，或关节僵硬变形，关节及周围皮色暗紫，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，通络止痛。身痛逐瘀汤加减。（当归15g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、羌独活各15g、乳香6g、没药6g、五灵脂10g、川牛膝10g、全蝎6g、蜈蚣2条、穿山甲10g、炙甘草6g）*第五十四页，共76页。（3）肝肾亏损证症状：骨关节疼痛日久不愈，反复发作，时轻时重，致骨节变形，筋脉拘急，肌肉萎缩，难以屈伸，腰酸肢冷，尿少便溏，或心悸气短，或头晕耳鸣，舌质淡白，或舌红少津，脉沉细，或沉细而数。治法：滋补肝肾，强壮筋骨，兼以祛风散寒除湿独活寄生汤加减。（独活10g、寄生20g、杜仲15g、怀牛膝15g、川断15g、秦艽15防风10g炙甘草6g、川芎10g、肉桂6g)*第五十五页，共76页。（4）阴虚内热证症状：骨关节活动不利，晨起或久坐站立时加重，局部无肿胀，有散在压痛点，活动时或有关节摩擦音，伴眩晕耳鸣，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，或午后潮热，舌质红，苔薄少，脉细数。治法：滋阴补肾，活血通络。知柏地黄汤加减。(熟地黄20g、山萸肉15g、生山药10g、丹皮10g、泽泻10g、云苓15g、豨签草15g)*第五十六页，共76页。2.中成药治疗骨关节炎的中成药很多，如金骨莲胶囊、骨刺片、骨刺丸、抗骨质增生胶囊、壮骨关节丸、根痛平颗粒、金乌骨通胶囊、祖师麻片、独一味胶囊、风湿骨痛胶囊、天麻壮骨丸、草乌甲素片、益肾蠲痹丸、祛风止痛片、独活寄生合剂、风湿液、正清风痛宁、通痹片、痹祺胶囊、强骨胶囊、肾骨胶囊、通迪胶囊、通滞苏润江胶囊等等。*第五十七页，共76页。临床上应用中成药时，应详细阅读药品说明书，熟知该成药的药物成分，可根据其药物成分的药性和归经，适当地选用，或联合配伍几种中成药，以取长补短，相辅相成，达到增强疗效和减少副作用的目的。事实上，许多中成药含有某些地方的稀有药材，疗效独特，这些药材在市面上买不到，是临时配制汤药时难以调剂到的。由于我国生产的中成药，种类繁多，服用方便，毒副作用小，价格由低廉至昂贵差别比较大，有利于临床医生和各类患者的选择应用。*第五十八页，共76页。金骨莲胶囊祛风除湿，消肿止痛适用范围：骨关节炎、风湿、类风湿性关节炎、软组织损伤规格：0.25g×12粒/板*2板金铁锁、汉桃叶、透骨香、八角枫、大血藤用法用量：口服，一次2粒，每日3次，饭后口服，明显好转后，可减为每日2次服用。10天为一个疗程。*第五十九页，共76页。3.中药外治法中药热奄包为中医一附院经验用药：由制川乌、制草乌、细辛、伸筋草等二十多味中药组成，具有活血化瘀、祛风除湿止痛之功。于蒸锅内蒸一小时，待药包比体温稍高但不烫是直接热敷患处，每天两次，15天一疗程。*第六十页，共76页。4.中医手法中医手法对增加关节功能,解除肌肉痉挛,减轻疼痛,松解关节周围软组织粘连能起很好的治疗作用。常用的手法介绍如下:（1）.点血海患者取坐位或卧位,稍屈膝,医者一手挟膝上,一手用拇指点血海穴,以理气活血（2）.点膝眼体位同前,医者用双手拇指点患者双侧膝眼穴（3）.压推法患者平卧屈膝,双手拇指交叉,压住髌下韧带,然后稳力向上推,反复数次*第六十一页，共76页。（4）.推揉法实际上是推揉髌骨,以带动整个膝部的气血使之流通,使关节的活动和功能得以改善。患膝伸直,双手拇指压住髌骨的下缘,向上推揉,然届再按住髌骨的上缘,向下推揉,反复数次（5）·扣提法：医者用单手扣住髌骨,稳力巾上扣提髌骨,顺髌骨边缘反复扣提数次(6)·圈晃法：患者坐位,医者半蹲位,一手扶患膝,一手握踝部-顺逆时钟方向或顺时钟方向反复晃数次,可解除关节交锁,缓解疼痛*第六十二页，共76页。手术治疗-关节冲洗清理术关节清理术:清除关节内机械性刺激物。是一种姑息性手术。包括膝关节切开清理术及关节镜下清理术,目前常用后者。关节镜下进行关节清理术具有手术损伤小、术后恢复快的优点。关节镜下可削除或磨削游离的软骨面，切除侵入软骨面的滑膜。切除妨碍关节活动的骨刺及游离体，咬除撕裂的半月板，并用大量生理盐水（2000ml以上）进行膝关节冲洗以除去关节液中的炎性因子。*第六十三页，共76页。

关节冲洗清理术作用清除关节冲洗软骨碎屑金属蛋白酶炎症因子焦磷酸盐结晶症状缓解*第六十四页，共76页。*第六十五页，共76页。1、对膝外翻或膝内翻畸形可使关节的一侧负荷过重。若另一侧完好,骨关节病仅限于关节的一侧,可行胫骨高位截骨,使畸形得以矫正,将负荷均匀地分布于关节面上,阻止退行性病变的延续。2、此手术还可以产生血流动力学的变化,消除软骨下骨髓腔的瘀血,从而减轻症状。手术治疗-截骨*第六十六页，共76页。手术治疗-截骨膝内翻:胫骨上端截骨术(年轻患者)、高位截骨术(40岁以上患者)。高位截骨术的截骨部位在胫骨结节上,截骨后接触面较大,且髌韧带跨越截骨面,故骨折端更稳定且易愈合。膝外翻:股骨髁上截骨术,截骨部位在髌骨上缘,以免损伤髌股关节面。*第六十七页，共76页。手术治疗-关节置换术*第六十八页，共76页。对严重的膝关节骨关节病患者,可考虑做膝关节融合术或全关节置换术。1974年，全髁膝关节。（Insall、Ranawat、Walker）1992年，微创单髁置换术。（Repicci推动）2002年，微创全膝置换。（小切口全膝置换术）关于导航和全膝关节置换术的关系以及机器人手术的理念，目前仍处于争议之中。手术治疗-关节置换术*第六十九页，共76页。适应症与禁忌症适应症:手术前应对患者进行正确的评估，明确手术指征后给予手术。手术前需要对患者进行严格的筛选，只有患者生活质量严重下降，有改善生活质量的需求，并且心脑血管功能满意，一般情况较好时，可以耐受手术及术后功能锻炼者才可行手术治疗。禁忌症:膝关节周围肌肉瘫痪；膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状者；有全身和局部关节的任何活动性感染者；有严重心脑血管疾病等并发疾病不能耐受手术者。*第七十页，共76页。使膝关节力线外翻平衡韧带张力获得全范围活动度平衡屈伸间隙中置髌骨膝关节表面置换五条原则*第七十一页，共7