医学课件阑尾疾病2

阑尾疾病教学大纲掌握：急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断及治疗熟悉：特殊类型阑尾炎的临床特点与处理原则了解：①急性阑尾炎的病理和临床分类；②慢性阑尾炎的诊断和治疗。一、解剖生理概要解剖位置：阑尾位于右髂窝，为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，大体附于盲肠后内侧壁。长约5-10cm，直径0.5-0.7cm。（一）解剖学盲肠和阑尾阑尾位置阑尾位置多变，但由于与盲肠位置关系恒定，所以随盲肠位置而变异。一般位于右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚至越过中线至左侧。阑尾基底部体表投影约在麦氏点（脐与髂前上棘连线中外1/3），是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾尖端指向大致有6种类型：①回肠前位；②盆位；③盲肠下位；④盲肠外侧位；⑤盲肠后位；⑥回肠后位（如下图所示）阑尾位置阑尾的正常外观阑尾系膜阑尾系膜为双层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱襞，内含血管、神经和淋巴管。血管由阑尾动静脉组成：阑尾动脉为回结肠动脉分支，营养阑尾，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在T11、T12（约平脐），故当急性阑尾炎发作时，常表现为脐周牵涉痛。阑尾组织结构与结肠相同黏膜层肌层浆膜层阑尾的淋巴阑尾的血运阑尾神经阑尾神经由交感神经经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10．11胸节，所以急性阑尾炎发病时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛（二）生理学阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具一定免疫功能。12-20岁时达高峰，以后渐减少，60岁后渐消失。阑尾粘膜上皮细胞尚可分泌少量粘液和免疫蛋白。阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的解剖学基础。二、急性阑尾炎(acuteappendicitis)急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0．1-0．5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。（一）病因阑尾管腔的阻塞和细菌感染：1、淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。2、粪石阻塞：约占35％，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。3、其它异物：如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞4、盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞（二）临床病理分型根据急性阑尾炎临床过程和病理解剖学变化，分为四种病理类型：1.急性单纯性阑尾炎2.急性化脓性阑尾炎3.坏疽性及穿孔性阑尾炎4.阑尾周围脓肿1．急性单纯阑尾炎：早期病变局限于粘膜或粘膜下层；临床症状和体征均较轻2．急性化脓阑尾炎：阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。阑尾周围的腹腔有稀薄的脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重

3．坏疽性及穿孔性阑尾炎：是一种重型阑尾炎。血运障碍，管壁坏死，穿孔多发生在阑尾的根部和尖端，穿孔如未被包裹，感染继续扩散，引起弥漫性腹膜炎4．阑尾周围脓肿：大网膜向右下腹移动并将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿阑尾大体病理类型左上1-2化1脓性阑尾炎左下1坏疽性阑尾炎右上3-4阑尾蛔虫病右下2-3阑尾血吸虫

1.急性单纯性阑尾炎女26岁阑尾一处黏膜脱落缺损，大量中性白细胞浸润，形成楔形病灶。2.急性化脓性阑尾炎阑尾黏膜多处破坏缺损各层充血，水肿，大量白细胞浸润。急性阑尾炎有黄褐色渗出物和充血

3.坏疽性及穿孔性阑尾炎各层广泛出血坏死4.阑尾周围脓肿阑尾化脓或坏疽时，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿急性阑尾炎的转归：

1、炎症消退：一部分单纯性阑尾炎治疗后炎症消退。大部分转为慢性阑尾炎，易复发2、炎症局限化：化脓坏疽或穿孔性，被大 网膜包裹形成阑尾周围脓肿3、炎症扩散：弥漫性腹膜炎门静脉炎，中毒性休克（三）临床表现1.症状：⑴腹痛：①转移性右下腹痛；②不同位置阑尾炎，腹痛部位有区别；③不同病理类型阑尾炎腹痛性质有差异。⑵胃肠道症状：呕吐，腹泻、盆位阑尾炎炎症刺激直肠和膀胱，引起排便和里急后重症状；腹膜炎伴肠梗阻⑶全身症状：中毒症状，门静脉炎2.体征：⑴右下腹固定位置压痛随阑尾位置不同而异；是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。⑵腹膜刺激征象：反跳痛，腹壁紧张，肠鸣音减弱或消失等。⑶右下腹包块⑷其他辅助体征其他辅助体征结肠充气试验腰大肌试验闭孔内肌试验直肠指诊结肠充气试验（Rovsing征）腰大肌试验（psoas征）闭孔内肌试验（obturator征）肛指检查：引起阑尾所在位置压痛。压痛常在直肠右前方。当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛。当形成阑尾脓肿时，有时直肠右侧触及痛性肿块。3.实验室检查血常规：多数WBC↑及核左移尿常规：一般无阳性发现，如阑尾刺激邻近输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞4.影像学检查1.腹部平片2.B超3.CT胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。（四）诊断和鉴别诊断如果阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性右下腹痛和右下腹部固定压痛即可确诊。诊断困难

位置变异同时受镇静剂和泻剂影响⑴区分是转移性痛还是扩散性痛；⑵转移痛需时间达右下腹部，不是立即；⑶辅助实验室检查、诊断性腹腔抽液检查和B超声检查明确诊断。鉴别诊断：

对于一般成年人需进一步鉴别的疾病有：1.胃十二指肠溃疡穿孔；2.右侧输尿管结石；3.右侧肺炎、胸膜炎；4.急性胃肠炎；5.胆道系统感染性疾病；6.回盲部肿瘤、结核；7.慢性炎性肠病；8.美克耳憩室炎。

对于育龄妇女应与妇产科疾病相鉴别：1.宫外孕；2.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；3.卵巢囊扭转；4.急性输卵管炎和急性盆腔炎。对于儿童应鉴别的疾病：对于儿童主要应与急生肠系膜淋巴结炎相鉴别。

原则：⑴急性阑尾炎诊断明确后，应早期手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。⑵急性阑尾炎的非手术治疗，仅适用于早期单纯性阑尾炎而又因伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌症者。（五）治疗阑尾切除术体位和切口切开腹壁各层寻找阑尾处理系膜处理阑尾根部荷包缝合切断根部切断根部包埋残端关腹（六）并发症1.急性阑尾炎的并发症：⑴腹腔脓肿；⑵内、外瘘形成；⑶门静脉炎（pylephlebitis）。2.阑尾切除术的并发症：⑴出血；⑵切口感染；⑶粘连性肠梗阻;⑷阑尾残株炎；⑸粪瘘；三、特殊类型阑尾炎1.新生儿急性阑尾炎特点：①比较少见；②早期的临床表现是非特殊性的，仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水、发热及白细胞计数升高均不明显；③穿孔率高达80%；④死亡率高。诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。3.小儿急性阑尾炎临床特点：①病情发展较快且较重；②右下腹体征不明显；③穿孔率可达30%。治疗原则：早期手术，并配合输液，纠正脱水，广说抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液清洗腹腔，充分引流并延期缝合切口。3.妊娠期急性阑尾炎特点：①较常见，发病率约1/500，发病多在妊娠前6个月内；②体征不明显；③子宫增大，腹膜炎不易局限而在上腹部扩散；④易导致流产和早产，威胁母子安全。3.妊娠期急性阑尾炎治疗时，以阑尾炎切除术为主。

①围手术期加用黄体酮；

②手术切口须偏高；③术后尽量不用腹腔引流。4.老年人急性阑尾炎临床特点：⑴发病率由2%升到4%；⑵症状隐蔽；⑶常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂、严重。四、慢性阑尾炎

(chronicappendicitis)大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消退后遗留下来的病变，也有一开始就呈慢性