医学课件血管性痴呆6

血管性痴呆概念1、痴呆

痴呆目前国内外尚无公认的确切定义。一般认为痴呆是意识清楚下发生的、后天的、持续的、全面智能障碍综合征痴呆须具备四个基本的特点：1)意识清楚，有别于神志障碍引起的智能损害，如谵妄。2)后天的，指认知障碍不是先天就有，而是先发育到正常再衰退到不正常，这一点有别于智能低下。3)持续性，持续的第一个含义是时间性，诊断痴呆持续时间6个月以上；持续性的第二个含义是指病情逐渐进展4)智能障碍是全面的，必须具备以下精神活动中的任何三个项目的障碍：言语、记忆力、视空间功能、情绪或人格和认知（抽象思维、计算、判断和执行能力等）。这与单纯的失语、失用、失写等局限性脑功能障碍不同

2、血管性痴呆（VascularDementia,VaD）

各种脑血管病（缺血性、出血性以及脑缺血缺氧性损害）引起的痴呆的总称

血管性痴呆具有三个基本要素：脑血管病痴呆痴呆的发生与脑血管病有一定关系3、血管性认知障碍，VCI

1)1993年Hachinski和Bowler提出的，指与脑血管病有关的各种程度的智能障碍，包括血管性痴呆和未达到痴呆标准的血管性认知障碍2)2000年Bowler等又建议VCI专指脑血管病引起的认知障碍但未达到痴呆标准的综合征患病率是在AD之后的第二位常见的痴呆类型1980-2011年中国社区55岁以上人群中VaD患病率、发病率和死亡率的合并值分别为0.8%、0.27/100人·年和14.6/100人·年期间VaD的患病率缓慢上升,中间略有波动患病率随年龄增大而升高北方高于南方城市高于农村男性略高于女性文盲高于小学和初中以上者VaD的流行病学1980-2011年中国社区55岁及以上人群中血管性痴呆流行病学的Meta分析——《中国卒中杂志》2013年07期社会人口学因素

年龄、种族、男性、教育程度年龄是VaD独立的危险因素之一统计表明，60～64岁至80岁以上的人群，VaD患病率从0.2%升至2.4%、发病率从0.14/100人·年升至0.57/100人·年Ley等认为大于60岁的人群中，年龄每增长5岁，痴呆的患病率增加1倍1980-2011年中国社区55岁及以上人群中血管性痴呆流行病学的Meta分析——《中国卒中杂志》2013年07期LeysD,PasquierL.Epidemiologyofvasculardementiaameta-analysis.Haemostasis.1998;28:134-150.VaD的危险因素老龄血管性因素高血压高血脂心脏病糖尿病普遍性动脉硬化吸烟卒中和TIA史房颤VaD的危险因素其他因素遗传抗磷脂抗体酗酒探讨基因学发病机制、提供新策略Notch3ApoE影响神经发育和脂质代谢Vasculardementia基因突变使Notch信号通路中断加重脑损伤血管平滑肌细胞分化异常遗传因素基础病因高血压动脉粥样硬化糖尿病高脂血症血管炎胶原血管病直接病因脑梗死脑出血缺血性白质损害遗传性脑血管病脑血管内淋巴瘤脑供血动脉慢性狭窄或闭塞VaD的病因和发病机制发病机制

脑血管病→涉及额叶、颞叶、边缘系统，或病灶损害了足够容量的脑组织→记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损→痴呆皮质下缺血性血管性痴呆VaD分子病理机制脑组织缺血缺氧后引发四种级联反应导致神经细胞损伤认知功能障碍相关脑血管病的神经功能障碍临床特点：

痴呆可突然发生、阶梯式进展、波动性或慢性病程、有卒中病史等VaD临床表现1.记忆障碍近记忆力障碍更为明显2.计算力下降3.阅读理解能力下降4.语言障碍(1)时间定向障碍5.定向障碍(2)地点定向障碍(3)人物定向障碍6.归纳能力下降7.日常生活能力下降8.失认和失用9.精神行为改变10.运动症状1.Roman法（1）多发性梗死性痴呆（2）单发性梗死性痴呆（3）小血管性疾病引起的痴呆，包括多发性腔隙性梗死、Binswanger病、皮质淀粉样血管病（4）低灌注引起的痴呆（5）出血性脑血管引起的痴呆（6）其他机制引起的痴呆

RomanGC,TatemichiTK,ErkinjunttiT,et,al.Vasculardementia:diagnosticcriteriaforresearchstudies:reportoftheNINDS-AIRENInternationalWorkshop.Neurology,1993,43(2):250~260.VaD分型

2.Loeb法（1）多发性梗死性痴呆（2）关键部位梗死引起的痴呆（3）多发性皮质下腔隙病灶所致痴呆（4）Binswanger病（5）以上VaD中2个或2个以上亚型的混合（6）出血性病灶引起的痴呆（7）由伴皮质下梗死和白质脑病的脑常染色体显性动脉病或家族性淀粉样血管病和凝血病引起的痴呆（8）Alzheimer病（AD）与VaD混合LoebC,MeyerJS.Vasculardementia:stilladebatableentity?JNeurolSci,1996,143(1-2):31~40.

多发梗死性痴呆一侧的感觉运动功能障碍突发的认知损害、失语、失认、视空间或结构障碍早期可出现记忆障碍，但较轻多伴有一定程度的执行能力受损，如缺乏目的性、主动性、计划性和组织能力减退抽象思维能力差病程：突然发作、阶梯式加重、波动性

3.部分VaD亚型临床特点与高级皮质功能有关的特殊关键部位缺血性病变引起的梗死梗塞的部位：皮质——海马、角回、扣带回等，皮质下——丘脑、穹窿、基底节记忆障碍、淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难、意识错乱或意识水平的波动关键部位梗死性痴呆1）角回梗塞性痴呆：①痴呆特点：记忆力障碍、定向力障碍、语言欠流利②主侧半球可有失读症、Gerstmann’ssyndrome（顶叶综合征：左右失认、手指失认、计算障碍)③病灶较小，CT难以发现，易误诊AD2）丘脑性痴呆：

①表现为突然发病，深度木僵或昏迷，持续数小时或数天，然后逐渐清醒，清醒后淡漠无欲、思维迟钝、缺乏主动性②柯萨克夫综合征是本病最常见、最显著的特征③垂直凝视麻痹：中脑间脑交界处的红核前区受累，特别是下视障碍④神经影像学显示双侧丘脑内侧腔隙性梗死包括腔隙状态(多发性腔隙性脑梗死)、Binswanger病(皮质下动脉硬化性脑病)以腔隙性梗死、局灶和弥散的缺血性白质病变、不完全性缺血性损伤为特征多发生在前额叶皮质下区临表：皮质下综合征——纯运动性偏瘫、延髓体征、构音障碍、步态障碍、执行功能明显受损、抑郁、人格改变、情绪波动等起病缓慢呈断续式，有时很隐匿影像学：多灶腔隙和广泛的白质损害皮质下血管性痴呆早期认知综合征的特点执行障碍综合征，包括信息加工减慢，制定目标、主动性、计划性、组织性、排序和执行能力、抽象思维能力下降记忆障碍（可轻度），回忆损害明显，而再认和提示再认功能相对保持完好行为异常及精神症状，包括抑郁、人格改变、情绪不稳、情感淡漠、迟钝、尿便失禁、精神运动迟缓皮质下血管性痴呆Binswanger病又称皮质下动脉硬化性脑病1）脑血管病高危因素2）局灶性神经系统体征3）进行性智能减退4）头颅CT显示脑室周围白质边界不清的低密度改变，磁共振T2W1显示双侧大脑半球皮质下及侧脑室旁多个大小不等的圆形、类圆形长T2高信号病灶神经心理学检查实验室检查

血液、脑脊液ApoE、Nortch3影像学检查结构影像学检查：CT、MRI

功能影像学检查：SPECT、PET病理学检查VaD检查方法1.结构影像学CTVaD的脑萎缩以脑室系统不对称扩大为突出特点，皮层萎缩相对较轻明显的白质低密度影伴局灶性梗塞也是VaD特点左额叶脑梗塞后脑萎缩MRI敏感性高，较CT更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下缺血性血管病的痴呆的首选解剖影像学方法MRIT1加权示左半球大部分萎缩,脑室扩大VaD的MRI研究进展研究提示梗塞的部位、大小、及脑萎缩、白质改变均与VaD发病相关。与VaD关系密切的顺序为：T2像左半球白质改变的面积、侧脑室面积、右半球白质病变面积、左顶叶梗塞面积、脑梗塞总面积白质高信号体积大于或等于颅内体积2％，提示有引发VaD的可能胼胝体萎缩（尤其膝部）是VaD一个重要的提示指标胼胝体面积较脑白质病变面积更有病理意义物质和能量代谢的障碍往往早于痴呆患者的组织形态学改变，故与结构影像学检查相比，功能影像学检查对痴呆的早期病理观察更具优势局部脑血流显像在梗塞发病时即可显示，CT显示梗塞灶需24h,MRI需6h功能性影像学检查方法：SPECT、PET2.功能影像学VaD病变功能影像学特点（SPECT、PET）多呈不对称性多发性脑血流减低或缺损可涉及到两侧大脑半球灰质、白质及基底节

范围一般大于CT、MRI所示范围SPECT显示范围大于CT、MRI所示范围SPECT示VaDSPECT示ADVaD为不对称性多发性脑血流减少或缺损,AD为对称性改变皮质陈旧性梗塞灶3.VaD病理学（大体）图片基底节区多发性腔隙性梗塞灶小动脉壁内纤维素样增生，周围伴有微囊性变性白质处小动脉粥样硬化改变4.VaD病理学（组织染色）图片颞叶皮质处动脉透明样变透明样血管周围反应性星形胶质细胞增生枕叶皮质内血管周围淀粉样物质枕叶皮质的核心淀粉样斑块枕叶皮质β/A4阳性淀粉样动脉诊断要素痴呆表现脑血管病依据除外其他痴呆的病因VaD临床诊断VaD临床诊断步骤临床检查影像学检查神经心理学行为学评价病史、体格检查CT、MRI、SPECT、EEG各种痴呆量表VaD诊断2.VaD临床诊断标准中华医学会神经科分会血管性痴呆诊断标准NINDS/AIREN1993年制订的血管性痴呆诊断标准中华医学会神经科分会血管性痴呆诊断标准1.痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向力、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实临床很可能VaD2.脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、语言障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑）或广泛的脑室周围白质损害临床很可能VaD3.痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重，或波动、或呈阶梯样逐渐进展4.支持血管性痴呆诊断（1）认知功能损害不均匀性（斑块状损害）（2）人格相对完整（3）病程波动、多次脑卒中史（4）可呈现步态障碍、假性球麻痹体征（5）存在脑血管病的危险因素1.符合上述痴呆的诊断2.有脑血管病和局灶性神经系统体征3.痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足临床可能VaD临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结（NFTs）和老年斑（SP）数，以及其它变性疾患组织学特征确诊VaD1.意识障碍2.其它神经系统疾病所致的痴呆（如AD等）3.全身性疾病引起痴呆4.精神疾病（抑郁症等）排除其他原因所致的血管性痴呆排除性诊断NINDS/AIREN1993年制订的血管性痴呆诊断标准A、临床很可能（Probable）标准1、通过临床及神经心理学检查有充分证据证明有痴呆，同时排除了由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑变性病（老年性痴呆）所引起的痴呆2、有脑血管病的证据

①临床证明有脑血管病所引起的局灶性体征：偏瘫、 中枢性舌瘫、病理征、偏身失认、构音障碍等 ②CT或核磁共振证实有脑血管病的表现：多发性脑 梗死和腔隙性脑梗死 ③重要部位单一脑梗死3、上述两种损害有明显的因果关系

①在明确的卒中后3个月内出现痴呆 ②突然出现认知功能衰退，或波动样、阶梯样进行性认知功能损害

B、临床支持很可能血管性痴呆标准

1、早期出现步态异常（小碎步、慌张步态、失用及共济失调步态等） 2、不能用其他原因解释的多次摔倒病史 3、早期出现尿急、尿频及其他泌尿系统症状，且不能用泌尿系统疾病来解释 4、假性球麻痹 5、人格及精神状态改变：意志缺乏、抑郁、情感改变及其他皮层下功能损害如：精神运动迟缓和运用障碍C、不支持血管性痴呆诊断标准

1、早期发现的记忆力损害，且进行性加重， 同时伴有其他认知功能障碍，且神经影像学上缺乏相应的病灶 2、缺乏局灶性神经系统体征 3、CT或核磁共振上无脑血管病损害的表现D、临床可能（possible）血管性痴呆1、有痴呆表现及神经系统局灶性体征，但脑影像学上无肯定的脑血管病表现2、痴呆与脑卒中之间缺乏明显的相互关系3、隐匿性起病，认知功能损害呈平台样过程，且有相应的脑血管病证据

E、确定(definite)血管性痴呆诊断标准

1、符合临床很可能诊断为血管性痴呆标准2、脑活检或尸检的病理证实有脑血管病的病理改变3、无病理性神经元纤维缠结及老年斑4、无其他可导致痴呆病理改变的病因

F、为研究方便，依据临床、影像学及病理学特点，血管性痴呆可分为下列几种亚型：皮层型、皮层下型、Bingswanger’s病及丘脑痴呆

AD与VaD鉴别

（略）正常颅压脑积水：VaD出现脑萎缩或脑室扩大时需与之鉴别进行性智力减退、共济失调步态、尿失禁三大主征；发病较隐匿，无其他的卒中史（除蛛网膜下腔出血史外）影像学缺乏梗死的证据，而主要是脑室扩大VaD鉴别诊断控制脑血管疾病及其危险因素改善认知功能对症治疗行为精神症状治疗原则VaD治疗VaD对因治疗改善认知控制脑血管病危险因素预防卒中复发积极治疗急性脑血管病改善脑循环促进脑代谢提高脑内Ach水平行为精神抗抑郁镇静1、改善脑循环（1）钙通道阻滞剂（尼莫地平）（2）银杏叶提取剂（3）尼麦角林（脑通、思尔明）（4）提高动脉血氧浓度药物：都可喜尼莫地平能够扩张各种脑动脉，尤以脑动脉小分支为著尼莫地平钙拮抗剂，有扩张脑血管、保护神经元的双重作用，可从血管角度对VaD的进程进行早期干预有高度的脑血管选择性，扩张各种直径的脑动脉，尤以对脑小血管的作用程度更高可快速透过血脑屏障、与脑组织特异性受体相结合，这些部位正是与认知功能相关的重要部位

2、促进脑代谢影响蛋白代谢：各种动物脑蛋白及血清蛋白水解物影响磷脂代谢：胞二磷胆碱、神经节苷脂与神经介质有关：吡拉西坦（脑复康）、阿尼西坦（忆立福）影响能量代谢：ATP、辅酶A、细胞色素C等这四类药药理作用不十分清楚、疗效不完全肯定。可能有促进蛋白合成、改善能量代谢、增强记忆功能。可根据具体情况适当选用3、提高脑内乙酰胆碱水平VaD的发生也与脑内乙酰胆碱减少有关胆碱酯酶抑制剂：盐酸多奈哌齐（安理申）、重酒石酸卡巴拉丁（艾斯能）、石杉碱甲（哈伯因）安理申是公认的痴呆治疗金标准发现高危人群有效控制高血压（I级证据，A级推荐）控制血糖调节血脂房颤者抗凝抗血小板颈动脉内膜剥离和支架放置生活习惯的改变有效治疗卒中和TIA有效康复VaD预防病例患者，男，70岁，2006年8月3日以“认知功能障碍”入院主诉：记忆力下降、二便失禁3年，加重半年现病史：患者3年前逐渐出现说话减少，反应迟钝，认识家人，有健忘，以近记忆障碍为主，出现1次大小便失禁于当地医院就诊，认为与长期服用降压0号（5年左右）有关，停药后症状有所好转，但未恢复正常，未服其他药物此后病情缓慢进展，2006年初记忆力下降明显，少语，并出现行动迟缓，行走需人搀扶，大小便失禁次数增多，约2～3d1次病程中无头痛、头晕，无精神异常，无幻觉，无肢体抽搐，无发热，体重无明显下降既往史：高血压、2型糖尿病、冠心病病史16年，规律服药，血压最高为190/120mmHg28年前曾煤气中毒昏迷，无后遗