医学课件龋病的预防2

第三章

龋病的预防一概述[定义]牙齿硬组织在以细菌为主的多种因素影响下发生无机物脱矿、有机物分解，产生色(白垩色、黄褐色、黑褐色)、形(缺损成洞)、质(疏松软化)3方面改变的慢性进行性破坏的疾病。[危害]深部发展→牙髓病、根尖周病、颌骨炎症、颌面部间隙感染等。作为病灶→远隔脏器疾病。牙体破坏→残冠、残根、牙缺失→影响消化、儿童牙颌系统生长发育。举例-咀嚼习惯UNILATERALCHEWING治疗及成本窝沟封闭树脂充填根管治疗烤瓷桥种植牙60200>600>2000>10000第一节

龋病致病因素龋病病因学的发展化学学说（17、18世纪）寄生腐败学说（1954年）MILLER的化学细菌学说GOTTLIEB的蛋白溶解学说SCHATZ的蛋白溶解螯合学说QRLAND的细菌、食物、宿主三因素学说NEWBRUN补充时间因素，提出四因素学说宿主细菌时间饮食龋齿病因四联因素1细菌因素主要致龋菌：变形链球菌，其次某些乳杆菌属、放线菌属致龋特性：①黏附②利用蔗糖的产酸能力③耐酸能力

细菌因素致龋菌的基本生物学特征：①粘附于牙面——形成牙菌斑②产酸③耐酸能在低PH（＜5.0）环境中生长代谢。

与龋病关系密切的细菌主要有：

变形链球菌，乳杆菌，放线菌。菌斑和菌斑液菌斑：一种稠密的、不定形的、非钙化的细菌团块，是致龋菌赖以生存和发挥致龋作用的生态环境。一般的清洁措施不易去除。菌斑液：是菌斑细菌细胞间质物，其成分变化，特别是PH值及钙离子饱和度的变化，与龋发生有直接关系。临界PH值：范围是PH5.0～5.5牙菌斑（DENTALPLAQUE）粘附在牙齿表面或口腔其他软组织上的微生物群。它是由大量细菌、细胞间物质、少量白细胞、脱落上皮细胞和食物残屑等组成。不能用漱口或用水冲洗的方法把它去除。牙菌斑（DentalPlaque）牙菌斑菌斑染色（PLAQUEDISCLOSING）刷牙前未染色刷牙前染色后邻间隙及龈缘是牙菌斑的主要附着处刷牙后菌斑染色死角！！2宿主因素牙齿的结构、形态和排列唾液的流速、流量、成分机体的状态

慢性病者抵抗力低→易患龋！人的行为和生活方式

牙发育缺陷牙列不齐阻生智齿局部病理因素牙根外露牙磨损宿主因素二唾液正常成人每日分泌量1.0～1.5L维持口腔生态环境的基地牙齿的外环境231.机械清洁作用唾液抗龋作用2.润滑和直接保护作用3.缓冲作用4.抑菌作用溶菌酶lysozyme乳铁蛋白lactoferrin唾液过氧化物酶免疫球蛋白唾液凝聚素salivaryagglutinin5.再矿化作用作用减弱唾液分泌量减少成分改变唾液分泌障碍自身免疫原因X线照射涎腺损害药物原因腺体老化三、个体因素知识态度行为经济水平宿主因素人工喂养方式不当导致奶瓶龋行为因素个体因素食物成分：糖纤维食物物理性质食物产酸性14蔗糖葡萄糖麦芽糖乳糖果糖山梨糖木糖醇

产酸性降低影响食物致龋力的因素北京猿人头盖骨3饮食因素食物的成分糖、纤维素、维生素、矿物质等。物理性能硬度、精细程度、粘附性等。产酸性糖代用品

甘露醇、山梨醇、木糖醇、甜菊糖多食沙糖有损龋齿。——《食疗本草》，孟洗，唐小儿齿未易，密及饴糖，不易与食，令儿齿朽坏，虽易齿不坚。——《产经》发酵产酸为细菌提供能量15糖在龋病发生中的作用糖的摄入量给糖方式、时间、频率16糖的物理性状糖的种类蔗糖葡萄糖麦芽糖乳糖果糖山梨糖木糖醇致龋性降低影响糖致龋的因素VS饮食因素4.时间因素牙萌出以后的时间碳水化合物滞留于牙面的时间细菌菌斑滞留于牙面的时间菌斑内酸性产物持续的时间菌斑及唾液环境低于临界PH所持续的时间龋病的临床表现一按进展速度分急性龋

猛性龋慢性龋

静止龋继发龋(一)急性龋多见儿童和青年人；病变进展快；色浅质软，易去除；坏死区多；修复性牙本质少，易发生牙髓病变。猛性龋(二)慢性龋多见于成人；病变进展慢；色深质硬，难去除；坏死区少；修复性牙本质多。静止龋(三)继发龋龋坏未去净；充填材料与牙体组织不密合；充填物边缘或窝洞周围的牙体组织破裂。二按解剖部位分类1窝沟龋部位：后牙牙合面、磨牙颊沟、上前牙舌侧窝。2平滑面龋邻面龋：近远中接触点处。颈部龋：牙颊、舌面，靠近釉牙骨质处。3根面龋老年人牙列，牙根的颊面和舌面。窝沟龋邻面龋颈部龋三按病变深度分类1浅龋2中龋3深龋

龋齿的发展过程龋齿的发展过程（1）龋齿的发展过程（2）龋齿的发展过程（3）浅龋中龋深龋病变部位色改变形改变质改变探

诊温度刺激试

验激发痛牙釉质或骨质白垩或黑褐色浅洞，钩探针粗糙无无无牙本质浅层黄褐或黑褐色明显龋洞变软敏感冷刺激（+）可有牙本质深层黑褐色深洞变软，有食物残渣探痛明显疼痛较中龋剧烈明显，食物嵌塞痛浅龋、中龋、深龋的诊断标准鉴别诊断1窝沟浅龋和正常窝沟探针是否可插入。2平滑面龋和釉质发育不全无质地改变，恒前牙和第一磨牙，对称，唇面。3平滑面龋和氟斑牙牙冠变色，恒上前牙，对称，唇面。4深龋和慢性牙髓炎自发痛，X线检查。第二节

龋病预测与早期诊断一、龋病预测临床预测实验室预测（一）临床预测下列临床现象（龋危险因素）应作为龋易感的预测信号，应及时采取防龋措施：1.乳牙龋发生数量多：2.牙根面外露：3.釉质发育不全：4.早产儿和低出生体重儿：5.干燥综合征：

6.菌斑滞留：7.重度氟牙症：8.阻生牙：9.口腔卫生不良：10.不良饮食习惯：（二）实验室预测以致龋菌及酸性产物为指标，检测龋发生危险因素的试验称龋活性试验。目前较成熟的方法如下：

1.DENTOCULTSM试验原理：以观察唾液中每毫升菌落形成单位（CFU／ML）的变形链球菌数量来判断龋的活性。检测方法：先令受试者咀嚼一粒石蜡丸1分钟后，持附着板在舌背部翻转涂抹10次，立即将板放置培养试管内，旋上螺帽，37℃，48小时培养后，计数在附着板上变形链球菌落（蓝色）密度情况。结果判断：分四级：“0和1”＜105；“2”＜105～106；“3”＞106。“3”为高龋的活性。

2.DENTOCULELB试验

原理：主要观察乳杆菌在唾液的数量。

检测方法：收集受试者唾液，然后均匀浇在培养板上，倾去多余唾液，37度培养4天

结果判断：参照对照板，分四级0~1000／ML（103CFU／ML）、10000／ML（104CFU／ML）、100000／ML（105CFU／ML）

、1000000／ML（106CFU／ML）

>10000/ML(104CFU/ML)为高龋的活性3.CARIOSTAT试验原理：检测牙表面菌斑内产酸菌的产酸能力。检测方法：餐后1消失，用标准棉签揩拭磨牙颊面4～5次，采集菌斑，将面前放入培养瓶内，37度培养48消失，观察培养瓶变色情况，并与标准平对照。结果判断：蓝紫色（-）；绿色（＋）；

黄绿色（＋＋）；黄色（＋＋＋）。黄绿色（＋＋）培养管内PH5.0～5.5为危险龋活性黄色（＋＋＋）为明显龋活性。

4.DENTOBUFFSTRIP试验原理：了解唾液的缓冲能力。产品：黄色试条。方法与原理：将含指示剂的黄色酸性试条浸受试者唾液后，可使酸性试条PH提高，则试条变为蓝色，说明唾液有一定缓冲能力。结果判断：试条从黄色变为蓝色，表示PH＞6.0说明唾液有缓冲能力，颜色不变则缓冲能力差。

5.刃天青纸片法原理：利用变形链球菌对蔗糖消耗的氧化还原反应程度来判断细菌的数量。方法：用纸片浸受试者唾液，除去多余唾液，将纸片放在2个聚乙烯薄膜间压紧，放在受试者腋下夹紧（约32℃）15分钟，观察结果。结果判断：纸片蓝色（-）；紫蓝色（＋）；红紫色（＋＋）；粉色（＋＋＋）；白色（＋＋＋＋）。粉色（＋＋＋）以上为龋活性。

6.定量PCR方法以变形链球菌特异性引物，用定量PCR方法检测受试者唾液内变形链球菌数量判断龋活性。

二、早期诊断视觉与视触觉诊断仪器诊断（一）视觉与视触觉诊断

1.光滑面早期龋：龋白斑擦干、不用尖探针2.窝沟早期龋：观察颜色变黑，探粗糙感，可初步确定龋坏。3.邻面早期龋：是容易忽略部位，多表面粗糙或X线显示釉质表面下脱钙透影表现。用牙科探针感觉粗糙感，再辅助X线投射，可确定早期龋的存在。

（二）仪器检测1.X线诊断：合翼片或根尖片平行投照技术，适合邻面的龋或继发龋诊断。2.激光荧光诊断：重复性强，简便，准确率高于X线检查。适合窝沟龋、邻面龋的早期诊断。3.电阻法：

其他早期诊断方法还有：内镜、超声波、光线透照及荧光染色、定量光导荧光法等方法存研究及使用中。

透照第三节

龋病的预防措施和方法一、龋病的三级预防（一）一级预防1.促进口腔健康2.实行特殊防护措施：氟化物防龋、窝沟封闭、防龋涂料。（二）二级预防

（三早）（三）三级预防1.防止龋的并发症2.恢复功能

二、龋病的预防方法（一）牙菌斑的控制（二）糖代用品（三）增强牙的抗龋能力（四）替代疗法

机械方法

(牙刷、牙膏、牙线、牙间清洁器等)

2.生物学方法（1）抗菌剂:抑制细菌生长，如厚朴、五倍子、金银花、血根草、大黄、甘草等

（2）抗附着剂：抑制吸附及解吸附作用。1）天然植物药类：甘草、五倍子、红花、茶多酚等2）酶类：非特异性蛋白水解酶、特异性葡聚糖酶等

3）甲壳素类

4.免疫方法

致龋菌特异性抗原

特异性抗体（二）糖代用品目前还没有一种糖代用品可以完全替代蔗糖。现有的糖代用品，只能起到限制蔗糖食用的辅助作用。如山梨醇、甘露醇、木糖醇、甜菊糖等可使致龋菌的葡聚糖产生减少。

（三）增强牙的抗龋能力

1.氟防龋

2.激光防龋

功能：形成抗酸性强的玻璃样物质，减少牙脱钙量。与氟化物结合，促进钙化，闭牙本质小管，提高抗酸蚀效果。致龋菌变形链球菌生长受到抑制。

（四）增强宿主的抵抗力

1.加强孕期及婴幼儿保健

孕期：①注意口腔保健，对患有龈炎、牙周炎孕妇应及时治疗，并加强口腔卫生.减少经口腔途径感染胎儿，防止胎儿早产；②注意孕期母亲的营养及全身健康，保证婴儿的正常生长发育。

幼儿时期：在乳牙未萌出到恒牙胚发育期（3岁以内）应重视正确喂养及补钙，促使乳牙正常萌出及恒牙正常发育，减少牙冠钙化不全及釉质发育不全的出现。

（2）加强儿童及青少年口腔保健：①在乳牙替换及恒牙萌出时期（5～12岁）应合理使用氟化物，促使年青恒牙钙化完全，增强抗腐蚀能力；②进行颊、合面窝沟封闭，阻止菌斑滞留及减少龋病发生率；③建立合理的饮食习惯，增强儿童咀嚼功能，促进颌骨发育，保证牙的正常替换，减少因牙替换异常而造成的牙列不齐。第四节窝沟封闭预防龋齿的重要措施—窝沟封闭窝沟封闭

不去除牙体组织，在牙的点隙裂沟涂布一层粘结性树脂，保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀，达到预防龋病的一种有效防龋方法。封闭前封闭后作用-断绝窝沟中细菌的营养来源，预防龋病发生；阻止早期龋损的发展，用于龋损未成洞前的治疗。窝沟龋的患病状况及其特点

牙的点隙裂沟形成于牙釉质面的交界处。这些部位的菌斑，任何去除方法都无效。致龋菌代谢产酸导致脱矿，窝沟龋发生。窝沟龋的患病状况及其特点镜下的窝沟窝沟与刷毛窝沟龋的患病状况及其特点窝沟龋模式图镜下的窝沟窝沟解剖形态及龋患特点窝沟龋的发展过程窝沟解剖形态及龋患特点窝沟龋窝沟封闭的发展

1、窝沟封闭的发明是基于BUONOCORE对牙釉质酸蚀作用的研究（1955）。

2、60年代开始使用窝沟封闭剂，材料为氰基丙烯酸脂和聚氨基甲酸乙酯。窝沟封闭的发展

3、第一代封闭剂是紫外光固化封闭剂，由于固化需要较长时期，效果较差。

4、第二代封闭剂采用BIS-GMA配方，为自凝固化，它包括两种系统，一为树脂基质，一为催化剂，混合之后一、二分钟发生放热的固化反应。窝沟封闭的发展

5、第三代则是可见光固化机及固化剂，在10－20秒内即可固化。可见光固化使操作更方便。

6、第四代封闭材料是含氟和释放氟的窝沟封闭剂。窝沟封闭的临床应用

(一)窝沟封闭的适应症

1.窝沟深，可以插入或卡住探针（包括可疑龋）。

2.病人其他牙，特别对侧同名牙患龋或有患龋倾向。

3.牙萌出达到合平面即适宜作窝沟封闭，一般是萌出后４年之内。适宜期：乳磨牙在３－４岁，第一恒磨牙在６～７岁，第二恒磨牙在11～13岁为最适宜封闭的年龄。窝沟封闭的临床应用

(二)窝沟封闭的非适应症

1.咬合面无深的沟裂点隙、自洁作用好

2.患较多邻面龋损者。

3.牙萌出４年以上未患龋。

4.病人不合作，不能配合正常操作。

5.已作充填的牙

封闭剂的组成、类型与特点

(一)窝沟封闭剂的组成：

树脂基质：封闭剂主体成分稀释剂：活性单体，降低树脂粘度引发剂：固化辅助剂：溶剂、填料、氟化物、染料树脂基质双酚A－甲基丙烯酸缩水甘油酯(BIS-GMA)双酚环氧树脂与甲基丙烯酸反应产物稀释剂

甲基丙烯酸甲酯二缩三乙二醇双甲基丙烯酸酯甲基丙烯酸缩水甘油酯引发剂自凝引发剂：过氧化苯甲酰（BPO)和芳香胺光固引发剂：紫外光固化引发剂：安息香醚类可见光固化引发剂：a-二酮类光敏剂封闭剂的类型与特点

光固化依照固化方式

自凝固化紫外光固化封闭剂波长356nm，其光波密度不够且不稳定，输出光斑小，能量低于10mu/cm，由于材料表面过多吸收紫外光，阻止深部封闭剂完全固化，对人体也有一定危害作用。波长430-490nm优点：有较大抗压强度和光滑的表面，固化深度大，涂布时间易掌握，需时短，操作方便，可克服自凝固化时易产生气泡的现象及固化过快或太慢的缺点。缺点：需特殊设备－光固化机，要增加花费。可见光固化封闭剂不需要特殊设备，花费较小，但操作需要熟练，调拌后及时涂布，否则影响封闭质量自凝固化封闭剂酸蚀法

酸蚀的目的是要达到使牙釉质表面脱矿均匀，与树脂的结合力最强。（30-40％的磷酸）恒牙酸蚀半分钟，乳牙酸蚀一分钟，就可以达到理想的粘结效果。目前认为35％到38％的磷酸可获得最佳酸蚀效果。

偏光显微镜下3种层次变化酸蚀层10μm定性微孔层20μm定量微孔层20μm树脂突牙釉面牙釉质酸蚀层(10μm)定性微孔层(20μm)定量微孔层(20μm)完整牙釉质酸蚀后组织学改变：树脂浸透到酸蚀牙釉质的多孔结构，形成树脂突树脂突的功能

使封闭剂机械固位，围绕牙釉质晶体抵抗酸引起的脱矿，防止龋样损害沿树脂－牙釉质界面发展，阻止细菌在沟裂定居、繁殖及其营养物质进入沟裂－保护屏障酸蚀牙釉质表面的形态蜂窝状：釉柱中心脱矿，柱间质相应完整鱼鳞状：柱间质脱矿，釉柱保留突向釉质表面花斑状：混合型酸蚀模式3种酸蚀模式蜂窝状花斑状窝沟封闭的操作方法与步骤

窝沟封闭的操作可分为：

清洁牙面、酸蚀、冲洗和干燥、涂布封闭剂、固化、检查六个步骤。封闭是否成功，完全依赖于每一个步骤的认真操作，这是封闭剂完整保留的关键。窝沟封闭的操作步骤

CLEANSING小毛刷或橡皮杯清洁剂冲洗ETCHING隔湿，吹干酸蚀剂部位，时间窝沟封闭的操作步骤

WASHINGANDDRYING冲洗

立即隔湿吹干白垩状—重复？PAINTINGSEALANT器械方向用量窝沟封闭的操作步骤

SOLIDIFICATION距离（1毫米）根据产品说明（20～40秒）INSPECTION

固化程度气泡遗漏的窝沟How?清洁酸蚀冲洗干燥

涂布封闭剂固化检查窝沟封闭的操作步骤窝沟封闭的临床效果窝沟封闭的效果

META-分析的主要结论：（A）封闭剂防龋是有效果的；

(B)自凝封闭剂的效果比光敏剂更好；

(C)封闭剂的效果随着时间而下降；

(D)封闭剂与氟化物有肯定的联系；窝沟封闭的有关问题一、酸蚀牙釉质对龋病的敏感性

封闭剂脱落后，经过酸蚀的牙釉质对龋病的敏感性是否会增加？二、酸蚀牙釉质的唾液污染封闭失败最主要原因之一是唾液对酸蚀牙釉质的污染原因之二是有油或水污染压缩空气三、早期窝沟龋的封闭

临床及X线尚未发现龋损之前，窝沟深处即可能已有早期龋存在，如果封闭剂涂在这样一个牙面上，窝沟深处的龋损会发生什么变化？窝沟封闭小结

WHY?

WHAT

?

WHERE?

WHEN?

HOW

?

五个“W”第五节

预防性树脂充填

定义：

仅去除窝沟处的病变牙釉质或牙本质，根据龋损大小，采用酸蚀技术和树脂材料充填早期窝沟龋，并在颌面上涂一层封闭剂－窝沟封闭与窝沟龋充填相结合的预防性措施。目的：定期检查，早期发现，及时充填，预防龋病的进一步发展。

只除去少量牙质，修复早期龋损，保护未预备区免患继发龋。特点：预防性树脂充填的适应证窝沟有龋损能卡住探针深的点隙窝沟有患龋倾向沟裂有早期龋迹象无邻面龋预防树脂充填的分类

基于龋损范围，深度和使用的充填材料，可将预防性树脂充填分为3种类型。

A型需用最小号圆钻去除脱矿牙釉质，用不含填料的封闭剂充填。

B型用小号或中号圆钻去除龋损组织，洞深基本在牙釉质内，通常用稀释的树脂材料充填。

C型用中号或较大圆钻去除龋坏组织，洞深已达牙本质故需垫底，涂布牙本质或牙釉质粘结剂后用后牙复合树脂材料充填。预防充填操作步骤

预防性树脂充填除了去除龋坏组织和使用粘结剂外，其操作步骤与窝沟封闭相同。1、用手机去除点隙窝沟龋坏组织，圆钻大小依龋坏范围而定，不作预防性扩展。2、清洁牙面，彻底冲洗干燥、隔湿。3、C型酸蚀前将暴露的牙本质用氢氧化钙垫底。4、酸蚀牙合面及窝洞。5、C型在窝洞内涂布一层牙釉质粘结剂后用后牙复合树脂充填；B型用稀释的树脂材料或加有填料的封闭剂充填，固化后在牙合面上涂布一层封闭剂；A型仅用封闭剂涂布牙合面窝沟及窝洞。6、术后检查充填及固化情况，有无漏涂、咬合是否过高等。

第六节

非创伤性修复治疗传统充填技术的弊端1.去除较多的牙体组织2.容易造成牙髓的损伤3.操作繁琐，设备复杂4.充填费用高5.不利于在农村及边远地区推广ART定义:

仅使用手用器械去除龋坏组织，采用粘结性修复材料修复龋洞的防龋技术。修复材料－玻璃离子

非工业化国家，无电力设施贫困地区，无力购买牙科设备；工业化国家

儿童的龋齿充填对钻牙有恐惧感的成人身体或精神障碍的病人，老年人ART适用范围:1.乳、恒牙单面龋洞未穿髓。2.乳、恒牙复面龋洞及多面龋洞未穿髓。3.患牙无牙髓炎、根尖周炎症状。ART适应证:ART非适应证:1.牙髓暴露2.牙齿有较长时间的疼痛史3.牙齿有明显的龋洞但手动器械不能进入4.慢性牙髓炎及根尖周炎5.切角缺损器械与材料口镜、探针、镊子锄或斧、勺形挖匙(小、中、