右肺上叶结节待诊的护理查房

右肺上叶结节待诊的护理查房主查人：XX时

间：202x-x-x目录CONTANTS②床旁查体③PIO④讨论发言⑤主持人总结⑥效果评价①汇报病史⑦文献查阅汇报病史01基本资料入院生命体征：T：37.8℃脉搏：89次/分

呼吸：21次/分

血压135/86mmHg

入院时间：2024年07月16日主

诉：发热1周处理措施：一级护理、抗感染、抑酸护胃、促进肠蠕动、控糖、监测血糖等治疗，拟择期行经皮肺穿刺明确右肺上叶结节性质。

护理评估：跌倒/坠床评分中风险，压力性损伤评分20分，疼痛评分0分，血栓评估为1分，

自理能力为轻度依赖，NEWS评分低风险。姓名：XX年龄：6x岁性别：男性

住院号：xx0床号：12x

床医保：x疗保险学历：x

职业：其他汇报病史入院基本情况现病史汇报病史现病史0130+年前因外伤致右手掌缺失。2023年在荥经县人民医院行腰椎间盘手术，术后恢复可。乙肝病史10+年，自诉既往中药治疗。02已婚已育，育有两子。既往史、家族史患者于1周前受凉后出现发热症状，体温最高39.2C。现患者自诉腹胀、口干，无腹痛、恶心、呕吐，排便排气正常。SP0298%，血糖12.3mmo1/L。双肺无干湿啰音，腹部无压痛。双下肢足背水肿。入院查体阳性体征胸部增强CT:

2024-07-18[胸部,增强]，1、右肺上叶尖段肿瘤性病变不除外，其它待排。2、右肺上叶前段不规则磨玻璃结节。3、双肺另见数个小结节影。4、双侧少量胸腔积液，双肺下叶含气不良。血常规+CRP:淋巴细胞百分率19.60(%)↓，单核细胞百分率16.60(%)↑，单核细胞计数1.17(10^9/L)↑，血小板计数36.00(10^9/L)↓，超敏C反应蛋白43.44(mg/L)↑。血气分析:二氧化碳分压23.59(mHg)↓，氧分压66.37(mmHg)↓PCT:2024-07-19,PCT2.19ng/ml↑，2024-07-23PCT0.41ng/ml汇报病史入院查体入院诊断1.肺部感染2.头痛待诊3.腹泻待诊4.血糖升高待诊5.血小板减少待诊6.乙型病毒性肝炎?汇报病史修正诊断1.右肺上叶结节待诊2.脓毒血症3.肾周筋膜感染?4.低蛋白血症5.2型糖尿病6.高乳酸血症7.急性肾功能不全2024-07-16入院入院1周前受凉后出现发热症状，急诊以“肺部感染”收入全科医学科，予以心电监护，吸氧，抗感染、补液等治疗。07-24单击此处添加正文07-22转科患者胸部增强CT提示右肺上叶结节原因不明，考虑肺部结节待诊:肿瘤?转科目的：患者右肺上叶结节，拟行经皮肺穿刺明确结节性质。07-25患者经皮肺穿刺活检术后1天，诉无咯血、气促症状。生命体征平稳，双下肢足背水肿。遵医嘱停监护。单击此处添加正文汇报病史于今日13：00行肺穿刺活检，明确诊断，治疗上继续当前抗感染、抑酸护胃等治疗。13:20患者返回病房，生命体征平稳予以心电监护、一级护理、止血，卧床休息等治疗病情及医疗诊疗情况注意：以时间轴的形势呈现，从入院或（之前）

一直写到查房当时床旁查体02T:36.6℃P:64次/分R：18次/分BP:100/68mmHgSPO2：94%基本生命体征床旁查体患者神志清楚，生命体征平稳，诉腹胀，口干，无咯血，穿刺点伤口恢复好，未诉特殊不适。夜间睡眠一般，大小便正常，食欲尚可。继续给予抗感染、抑酸护胃对症等治疗。护理评估：跌倒/坠床评分中风险，压力性损伤评分20分，疼痛评分0分，血栓评估为1分，自理能力为轻度依赖。患者基本情况03P：护理问题、I：措施、O：结果护理问题1、体温过高——与感染有关2、营养失调：低于机体需要量——与患者长期腹泻，有糖尿病有关3、焦虑——与担心疾病愈合有关4、知识缺乏——缺乏病情相关知识5、潜在并发症：低血糖、出血。

护理问题：体温过高：与感染有关护理目标：患者体温恢复正常，感染得到控制护理措施：

1.密切监测患者体温；体温大于39摄氏度，q4h监测体温，小于39摄氏度q6h监测体温，观察发热程度和持续时间2.遵医嘱使用布洛芬混悬液等退烧药，予以哌拉西林4.5gq8h静脉输注控制感染，必要时静脉补液

。3.保持水分；鼓励患者多喝水，补充水分，防止脱水4.饮食调整；提供清淡，易消化的食物，避免刺激性食物。护理结果：患者于2024-07-体温恢复正常，复查血常规：护理问题、措施、结果护理问题：营养失调：低于机体需要量护理目标：患者腹泻、腹胀得到改善，体重有所增加，营养良好。护理措施：

1.遵医嘱静脉输注奥美拉唑抑酸护胃，口服贝络钠促进胃肠功能，口服氯化钾缓释片纠正电解质失衡。2.监测患者空腹及三餐后两小时血糖情况，指导患者进食高蛋白、低脂肪、低糖饮食，多饮水，进食新鲜蔬菜。3.鼓励患者适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲，调高新陈代谢。4.防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境。

护理结果：患者大便正常，食欲良好，血糖控制良好，体重由，复查电解质。护理问题、措施、结果护理问题：焦虑:与担心疾病愈后有关护理目标：患者住院期间心情愉悦，病情有所好转。护理措施：

1.为患者营造良好的环境，避免病房嘈杂，集中治疗，保证足够的睡眠和休息。2.认真聆听患者需求，尽可能满足患者需要，耐心解答患者疑虑。3.患者有不适情况，及时通知医生，改善患者不适及焦虑情绪。

护理结果：患者住院期间未出现烦躁、抑郁等情况，积极配合治疗。护理问题、措施、结果护理问题：知识缺乏——缺乏病情相关知识护理目标：患者基本掌握病情相关知识、了解糖尿病及胰岛素的相关知识。护理措施：1.告知患者药物的相关知识，目前治疗方式，主要是抗感染、抑酸护胃、补液、择期行肺穿刺明确结节性质。2.告知患者用药期间不良反应。3.告知患者糖尿病的相关知识，以及速效胰岛素及长效胰岛素的名称用法及作用。护理结果：患者积极配合治疗，了解药物用途及治疗方案，血糖控制良好。护理问题、措施、结果护理问题：潜在并发症：低血糖、出血护理目标：患者未出现并发症护理措施：1.告知患者出现低血糖可能会出现:心悸、头晕、手抖、全身大汗淋漓等，如出现低血糖症状因及时告知义务人员并立即进食。2.告知患者注射胰岛素后应进食，避免出现低血糖。3.嘱患者住院期间不能私自离院

，避免发生低血糖不能第一时间得到救治。4.告知患者肺穿刺手术后可能出现出血及咳血等症状，遵医嘱安置心电监护，密切观察患者生命体征，遵医嘱静脉输注氨甲苯酸及口服云南白药胶囊止血。护理结果：患者住院期间未出现低血糖症状，术后未发生出血，伤口愈合良好护理问题、措施、结果知识拓展：糖尿病相关知识控制目标糖尿病患者日常护理糖尿病饮食胰岛素注射注意事项低血糖的表现、处理及预防措施出院注意事项血糖目标值:空腹血糖:4.4-7.0mmo]/L,非空腹血糖<11.0mmo1/L,年轻患者且没有并发症患者尽可能把血糖值控制接近正常值(空腹4.4-6.1mmol/L，非空腹血糖<7.8mmol/L)。糖化血红蛋白(HbA1c)目标值:<7%,临床意义:反映近2~3个月的血糖平均水平;在不发生低血糖的情况下，如病程较短、无并发症、未合并心血管疾病,应使HbA1c尽可能接近正常(4%--6%);对于老年、病程长、合并心血管疾病的糖尿病患者可放宽标准(<7.5%-8.0%)。血压:糖尿病患者血压一般控制在130/80mmHg;老年患者(大于65岁)一般控制在140/90mmHg;如有肾病且24小时尿蛋白定量大于1g则应尽可能将血压控制在125/70mmHg。1.(1)温水(<40C)洗脚，避免泡脚，检查皮肤色泽、温度:有无趾甲内陷、水泡或皲裂:趾缝问是否有破溃:如皮肤干燥使用润肤液或营养霜。(2)不赤脚行走和赤脚穿凉鞋、拖鞋:避免使用电热毯、热水袋及加热器烘脚，防止烫伤。(3)选择合适的鞋袜:袜子应吸水性、透气性好，袜口要松:鞋子要鞋尖宽大，鞋面透气性好、平跟鞋。(4)做好足部皮肤保湿，皮肤于燥时，及时涂抹润肤霜，但是避免涂抹在指缝间。(5)到正规医院处理鸡眼，避免造成感染。(6)避免将指甲剪的过短，以免引起甲沟炎。2、选择合适的运动方式:如散步、慢跑、跳舞等，提倡餐后1-2小时进行运动，运动时间在20-30分钟为宜。1、主食类:提倡粗粮和大米搭配，但如胃部有疾病者，应根据自身情况少食或不食粗粮;少食稀饭等消化快的食物;少食油煎炸食品。2、肉蛋类:可选用瘦猪肉、鸡、鱼、鸭、鹅、牛肉、海产品等。禁食肥肉、动物内脏等，痛风患者少食海鲜、酒类、豆类食物。3、奶类:纯牛奶、脱脂奶粉、无糖酸奶等奶制品富含钙，建议每天饮用250-500毫升。4、蔬菜类:蔬菜富含无机盐、维生素、膳食纤维，建议每天食用叶菜类不少于1斤，增加不同种类的蔬菜摄入。肾病患者少食植物蛋白(如豆制品)。土豆、山药、芋头、白薯、红薯等含淀粉量高，在进食时应适当减少主食的摄入。5、油脂类:提倡用植物油，减少动物油脂等摄入;血糖达标(空腹血糖在7mmo1儿以下，餐后2小时血糖在10mmo1/以下)的情况下每日可食用一份坚果,如瓜子、花生米、核桃等坚果类食物(大约15粒花生米或30粒瓜子或2个核桃=10g油脂=半两米)。6、水果类:(1)吃水果前提:要血糖达标后即空腹血糖在7mmo1/L以下，餐后2小时血糖在10mmo1以下,糖化血红蛋白在7%以下。(2)吃水果总量:每天总量为糖尿病患者一个拳头大小，在两餐之间吃。(3)选择不易使血糖升高的水果，如番茄、黄瓜、柚子、柠檬、桃子、苹果等(4)要少吃容易使血糖升高的水果，如香蕉、柿子、红枣及所有干果类.(5)戒烟酒:酒类含热量高，长期饮用不易控制血糖，空腹饮酒易引起低血糖。如在无法避免的场合，应尽量不饮用白酒，可少量选用酒精浓度低的酒类。1、胰岛素的储存方式:(1)未开封使用的胰岛素:应在冰箱的冷藏室内(温度在2C~8C)储存，注意不能放在冷冻室内，且在有效期内使用:(2)已开启的胰岛素:储存时间不要超过30天，应放于小于28℃室温下:夏季温度高可放在温度2℃-8℃冰箱冷藏室内储存，但在注射前30分钟应先放在室温内让胰岛素复温;(3)长途旅行:应随身携带，不要放在旅行袋等行李中，更不能放在飞机托运的行李中。2、胰岛素注射部位:胰岛素注射首选腹部、其次上臂外侧、大腿外侧部。3、注射针头为一次性使用，切勿反复使用，否则易造成血糖波动、皮下感染等。1、症状:难忍的饥饿感、心慌、出冷汗、手抖、面色苍白、疲乏无力;严重时出现视物模糊、眼前发黑、强列的头晕感，当血糖进一步降低时，会出现烦躁不安、反应迟钟、意识不清等症状。如没有及时进食，可至昏述，甚至死亡。2、处理:立即休息，避免