社区常见妇科疾病诊治策略

复旦大学附属妇产科医院陈行社区常见妇科疾病的诊断与治疗妇科疾病的诊断要素年龄婚育情况合并疾病症状体征/妇科检查辅助检查沟通妇科疾病的分类炎症肿瘤内分泌疾病/月经失调妊娠相关疾病不孕遗传与发育异常盆底功能障碍/妇科泌尿外伤妇科炎症阴道炎症外阴瘙痒分泌物性状白带常规，支原体、衣原体培养，淋菌培养，真菌培养类型细菌性阴道病外阴阴道假丝酵母菌病滴虫性阴道炎萎缩性阴道炎治疗策略对因治疗，对症治疗恢复内环境去除诱发/复发因素顽固性真菌感染的治疗一年内VVC发作4次以上为RVVC初始（局部）治疗延长至7-14日；口服氟康唑150mg，D1、4、7维持治疗每周一次连续6月：克霉唑500mg；氟康唑150mg妊娠期阴道炎症宫颈炎症状：阴道分泌物增多病原体检查宫颈细胞学检查治疗：抗生素宫颈糜烂需要治疗吗？盆腔炎（PID）病原体：外源性，内源性临床表现腹痛，发热，阴道分泌物增多，盆腔包块体征PID诊断标准（2006年美国CDC）最低标准宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛附加标准体温超过38.3℃（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物0.9％氯化钠溶液涂片见到大量白细胞红细胞沉降率升高血C反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性特异标准子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴盆腔积液、输卵管卵巢肿块，以及腹腔镜检查发现PID征象鉴别诊断急性阑尾炎输卵管妊娠流产或破裂卵巢囊肿蒂扭转或破裂治疗—门诊氧氟沙星400mg口服，每日2次左氧氟沙星500mg口服，每日1次同时加服甲硝唑400mg，每日2～3次，连用14日头孢曲松250mg单次肌注或头孢西丁2g单次肌注，同时口服丙磺舒1g，然后改为多西环素100mg，每日2次，连用14日可同时口服甲硝唑400mg，每日2次，连用14日或选用其它第三代头孢菌素，如头孢噻肟1g单次肌注或头孢甲肟1g单次肌注，并联合多西环素100mg每日2次、甲硝唑400mg每日2次，口服14日治疗—住院支持治疗休息半卧位物理降温补充液体并纠正电解质紊乱和酸碱失衡治疗—住院第二代头孢菌素或第三代头孢菌素克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案青霉素类与四环素类药物联合方案治疗—手术手术指征药物治疗无效脓肿持续存在脓肿破裂手术范围保留卵巢功能全子宫双附件切除切开引流慢性盆腔痛脐水平以下，任何内脏器官功能障碍引起的疼痛，时间超过6个月病因不明常见妇科疾病子宫内膜异位症盆腔炎盆腔静脉淤血综合征其它：间质性膀胱炎，肠易激综合征，骨骼肌肉疼痛，心理因素治疗其它外阴瘙痒性传播疾病：梅毒，淋病，尖锐湿疣结核支原体妇科内分泌疾病异常阴道流血的病因诊断排除妊娠相关性疾病是否存在外源性因素器质性病变功能性子宫出血不明原因异常子宫出血的PALM-COEIN分类青春期患者特点下丘脑-垂体-卵巢功能轴尚未稳定建立学习压力节食/超重育龄期患者特点无排卵功血有排卵功血围绝经期患者的特点卵巢功能逐渐衰退同时合并有其它疾病/因素有指证者须行诊刮/宫腔镜治疗方案药物种类：雌激素，孕激素配比：联合，序贯，单独周期：全周期，半周期治疗原则：止血，调整周期，促排卵联合周期结束时出血序贯雌激素孕激素雌激素孕激素周期结束时出血病例1女性患者，14岁2011年10月初潮，2013年2月门诊月经周期不规则，间隔21-60天不等，量时多时少，经期5-7天，腹痛轻微超声检查无异常病例2女性患者，18岁2007年初潮。月经反复延迟，周期40-90天，经期5-7天，量中。2013年4月门诊外院内分泌检查：FSH8.3，LH15.9，E232，T0.87；超声：双侧卵巢见多个2-8mm小卵泡BMI26.7病例3女性患者，43岁停经3月就诊，此前月经不规则查FSH57.1，E2

16经阴道超声：子宫左侧壁肌层内33*28*26mm肌瘤可能病例4女性患者，47岁因“月经不规则、阴道流血持续不净”门诊经阴道超声：内膜10mm诊刮提示“子宫内膜简单型增生过长”病例5女性患者，49岁因“反复月经量多伴经期腹痛”就诊经阴道超声：子宫69*66*65mm，子宫腺肌症可能病例6女性患者，45岁因“月经量多”2年前与外院诊刮，病理“子宫内膜简单型增生过长”，给予妇康片止血+周期治疗因“不规则阴道流血”1年前本院诊刮，病理“子宫内膜呈增生反应”现“阴道流血14天”门诊，经阴道超声：子宫内膜7mm，宫底肌层19*17*15mm肌瘤可能病例7女性患者，43岁因“月经量多伴经期腹痛”门诊经阴道超声：子宫65*67*60mm，内膜4mm病例8女性患者，48岁因“经量增多8个月，阴道流血一周”急诊近8月来周期不规则，5-6/14-60天，量多；lmp2013.5.27，pmp2013.4.55月前浙大第一附属医院诊刮病理：子宫内膜不规则增生，未继续治疗急诊查Hb63g/L，经阴道超声：子宫62*58*53mm，内膜14mm，尿HCG阴性其它子宫内膜异位症多囊卵巢综合征围绝经期综合征妇科肿瘤子宫肌瘤鉴别诊断：子宫肉瘤，卵巢肿瘤，盆腔肿瘤特殊类型的子宫肌瘤富于细胞性平滑肌瘤核分裂活跃的平滑肌瘤奇异性子宫平滑肌瘤静脉内平滑肌瘤不能确定恶性潜能的子宫平滑肌肿瘤（STUMP）治疗：观察，药物，手术子宫肌瘤合并妊娠宫颈病变宫颈疾病的诊断程序CIN与鳞状上皮内瘤样病变（LSIL，HSIL）分期与治疗随访子宫内膜癌雌激素依赖型，非雌激素依赖型经阴道超声，分段诊刮，宫腔镜核磁共振，CT分期与治疗随访卵巢肿瘤组织学分类核磁共振，CT，PET-CT肿瘤标志物分期与手术化疗随访有关交界性肿瘤妊娠滋养细胞疾病葡萄胎妊娠滋养细胞肿瘤随访：避孕：避孕套或口服避孕药第一年，每月一次第二年，每三月一次三年后，每年一次其它异位妊娠停经，腹痛，阴道流血血β-HCG，经阴道超声治疗