困难气道的处理

困难气道的处理内蒙古医科大附属医院韩志强ASA困难气道的定义定义具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管遇到了困难，或兼而有之困难气道的定义一、面罩通气困难

1麻醉前Spo2>90%的病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持SPO2>90%

2在面罩正压通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足。气管插管困难受过常规训练的麻醉科医师，采用直接喉镜进行气管插管操作，试插3次以上方获成功；或用直接喉镜操作进行气管插管时，操作时间超过10min方获成功。气道管理的重要性30%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起，包括（但不限于）死亡，脑损伤，呼吸心跳骤停，不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等。美国麻醉医师学会调查：93%麻醉事故是由不良呼吸系统事件引起的。气管插管困难的预测张口度颏甲间距Mallampatis试验Cormack分级颈椎活动度、脊髓损伤与否及平面是否饱胃

气管插管困难的预测

张口度（成人）

最大张口时上下门齿间的距离正常3.5~5.6cm

平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm

甲頦间距颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离

>6.5cm

不会发生插管困难

6.0~6.5cm

插管会有困难

<6.0cm

不能经喉镜插管甲頦间距测量方法

Cormack

分级

用喉镜观察喉头结构Ⅰ级声门完全显露Ⅱ级声门部分显露，见后联合Ⅲ级显露会厌或其顶，不见声门Ⅳ级声门和会厌均不能显露

Mallampatis试验病人用力张口伸舌窥视咽部结构Ⅰ类见软腭、咽门弓和悬雍垂Ⅱ类见软腭和咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖Ⅲ类仅见软腭Ⅳ类未见软腭

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭咽门弓咽门弓不见咽门弓不见咽门弓悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂Mallampatis试验喉镜显露分级急症/非急症气道非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下，病人能够维持满意的通气和氧合，有充分的时间考虑其他建立气道的方法。急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。困难气管插管的原因原因机制病种1头后仰受限各种轴线不能重叠颈椎关节强直，颌胸疤痕挛缩2张口受限各种轴线不能重叠颞颌关节强直，口周疤痕3小颌畸形舌相对过大、喉头考上Pierrerobin综合症，小颌畸形4上呼吸道肿物呼吸道变小口腔肿瘤喉头肿瘤5其他后腭裂，肥胖，巨舌症巨大甲状腺肿巨大甲状腺肿压迫气管巨大甲状腺肿压迫气管巨大甲状腺肿56岁，男性，156cm,90kg,不能平卧，口唇发绀，慢诱导保留呼吸，纤支镜，不能通过，怎么办？门齿松动困难气道处理指南的内容ⅠⅠ气道评估

Ⅱ气道检查

Ⅲ其他评估

Ⅳ困难气道处理的前期准备

Ⅴ困难气道患者的气管插管策略

Ⅵ困难气道患者的拔管策略

Ⅶ困难气道处理后的事项Ⅰ气道评估病史：床旁病史询问：有无困难气道病史？旧病历回顾：既往史分析：有无先天性、获得性疾病或者创伤史，可能造成面罩通气或气管插管困难？麻醉记录分析：有无有关困难气道的描述？Ⅱ气道检查术前气道检查有助于发现困难气道。根据各项气道检查的结果，制定气道分级的评分系统。现有的气道等级评分系统评估困难气道的敏感性和特异性各异。目前，尚无任何评分系统得到ASA困难气道处理任务组的Fail-safe（十分保险）认证。Ⅱ术前气道检查的内容（ASA推荐）

检查项目1上切牙长度2颌正常闭合时上下切牙的位置关系3下颌前伸时上下切牙位置关系4张口时上下切牙间距（开口度）5悬雍垂可见度（舌咽部结构分级）

6上腭形状7下颌活动度和下颌间隙8甲-颏间距9颈长10颈宽11头颈活动度

异常发现相对较长上切牙突出患者无法将下切牙突出于上切牙小于3cm患者坐位，张口伸舌时无法看到悬雍垂弓形弧度过大或过于狭窄下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块小于三横指颈过短颈过宽患者屈颈时颏部不能触及胸部，或无法伸颈Ⅲ其他评估ASA推荐：

对于病史可疑或气道检查异常的患者，可进行其他相关检查，如影像学和直接喉镜检查以帮助评估患者存在困难气道的可能性。Ⅳ困难气道处理的前期准备提前做好准备可提高气管插管成功率、降低危险。ASA推荐：准备好困难气道处理推车或便携式工具箱。ASA推荐：应对已知困难气道的四条原则。应对已知困难气道的四条原则1.向患者（或家属）交待困难气道处理的风险。2.确保至少有一名助手。3.困难气道处理前，采用面罩充分预氧。4.在整个气道处理过程中（包括拔管后），必须尽一切可能保证患者通气满意和氧供充分。Ⅳ困难气道处理的前期准备困难气道处理推车或便携式困难气道处理工具箱内的设备：1常用喉镜包括各种型号及不同式样的喉镜片（包括纤维喉镜）2各型号的气管导管3气管插管辅助工具（包括：插管芯、通气导管转换器、光索、插管钳等）4各种型号的喉罩（包括经典LMA、插管型LMA和LMA-ProsealTM喉罩）5光导纤维支气管镜6逆行引导气管插管器具7至少具备一种装置用于无创紧急通气，如经气管喷射通气装置、空心喷射通气管芯、食管气管联合导管8有创急症气道通气器械（如环甲膜切开）9呼出CO2监测装置Ⅳ困难气道处理的前期准备纤支镜视频I:\韩志强纤支镜视频.mp4

光索引导法光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的导管芯插管时在环甲膜处见清晰透光光索前端正位于环甲膜后推进导管可通过声门电池把柄插入气管导管内的光索气管导管光索前端发光灯泡颈前光斑帝式喉镜

喉罩引导法先置入3

号或4

号喉罩当通气罩位置正确时经通气管置入

ID6.0mm气管导管气管导管将滑入气管首次成功率75%总成功率90%ABCD处理流程对于每个需要麻醉的病人，至少在实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。根据是否预料为困难气道，将处理流程分为两类，以便明确目标，区别对待。

1.已预料的困难气道对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字。确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参予。视频喉镜朗杰牌LJ-92便携式彩色视频喉镜的组成主机部分台车台面台车底座主机部分台车台面台车底座喉镜独特流线型手柄，人体工程学设计，插入顺畅、舒适。双规格喉镜设计，针对成人、儿童。朗杰牌LJ-92便携式彩色视频喉镜产品特点高清大屏幕液晶显示器，视野宽阔、无视觉盲区、咽喉结构整体放大显露。朗杰牌LJ-92便携式彩色视频喉镜产品特点处理流程3)麻醉前确定建立首选方案和至少一个备选方案，尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。

4)在气道处理开始前充分面罩吸氧。5)尽量选择清醒道变成急症气道。6)在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露。

7)能看到声门的，可以气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气直接插管，或快诱导插管。采用清醒气管插管的理由1.清醒患者能较好地维持自然呼吸道的通畅。2.清醒患者能够维持足够的肌肉张力，使上呼吸道的组织结构相互独立，便于识别，如舌根、会厌、喉、食管、咽后壁等。3.全身麻醉诱导后患者的喉向前移位，可使喉镜显露和气管插管更加困难。4.麻醉医师应对紧急情况的心理负担轻。清醒气管插管的要点1.清醒气管插管不等于对患者不进行任何处理。2.清醒气管插管成功的关键在于对患者进行满意的气道局部麻醉和适当的镇静镇痛处理。清醒气管插管的要点3.满意的镇静镇痛方案应能：使患者维持满意的自主呼吸和对言语指令做出正确反应，可提供满意的气管插管条件，使患者遗忘气管插管操作过程。4.目前较为常用的镇静镇痛方案是逐步追加应用小剂量芬太尼并联合应用咪唑安定，主要优点是可提供较好的镇痛、镇静和顺行性遗忘作用。

通过引导芯拔管困难气道拔管的策略1权衡：清醒后拔管与意识恢复前拔管2评估：拔管后可影响患者通气的临床因素3准备：拔管后通气困难的紧急处理4考虑：拔管后需要快速再次气管插管的引导设备

困难气道的原因已解除

如果经手术治疗困难