外科病人的体液失调2

（外科学总论）

外科病人的体液失调

1精选ppt体液失调的内容体液的生理代谢水、电解质失调酸碱平衡失调体液失衡的综合防治：恢复血容量、纠正缺氧、严重的酸碱中毒及高血钾要首先处理体液的分布组成：水、电解质、非电解质体液的渗透压：290~310mmol/L、调节（2个系统）体液的酸碱度：pH值：7.35~7.45、体液的平衡：血液缓冲对、呼出CO2、肾排H+保Na+

水和钠的失调：等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒。钾的代谢失调：低钾血症、高钾血症钙的代谢失调：低钙血症、高钙血症磷的代谢失调：低磷血症、高磷血症镁的代谢失调：镁缺乏、镁过多代谢性酸中毒：HCO3-＜18mmol/L（CP-CO2↓）、PH值＜7.35呼吸性酸中毒：PH值↓PaCO2↑HCO3-可正常代谢性碱中毒：HCO3-

CP-CO2、

PH值均升高，PaCO2正常呼吸性碱中毒：PH值↑

PaCO2

↓HCO3-↓混合型酸碱平衡失调2精选ppt一、体液的组成水

占体重的50~60%（C内40%、C外20%、血5%，4种排出途径。）电解质

细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-和蛋白质细胞内液：K+、Mg+、P3-和蛋白质非电解质

葡萄糖、尿素、肌酐等3精选ppt体液的分布

细胞内液体液

血浆

功能性

细胞外液

细胞外液

组织间液结缔组织液

无功能性细胞外液

（交换功能弱）

透细胞液：组织液、关节液消化液

体液是机体的重要组成部分：男性占60%，女性占50~55%体液的渗透压为290~310mmol/L钠离子起着非常重要的作用细胞内液和细胞外液渗透压相等

交换交换主要成份是水和电解质（K+、Na+、Ca+、Cl－、HCO3－等）血浆4精选ppt血容量和渗透压的调节渗透压

下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素

口渴、喝水290~310mmol/L

肾

水的再吸收渗透压

脏

Na+吸收水再吸收

血容量

肾素—血管紧张素—醛固酮

血容量刺激刺激肾小球旁细胞分泌肾上腺皮质分泌远曲小管5精选ppt体液的酸碱平衡动脉血pH值：7.35~7.45调节因素：

1、体液中的缓冲系统：

HCO3-/H2CO3=20∶1

2、呼吸的调节：PH值呼吸中枢兴奋，呼出CO2，H2CO3

3、肾脏调节：肾小管排H+，保留Na+，并重吸收HCO3-

1、通过Na+

H+交换2、通过排NH4+（H++NH3+)。3、通过尿的酸化。6精选ppt二、水、电解质平衡紊乱水、钠的紊乱：高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺水、水中毒。钾的异常：低钾血症、高钾血症钙的异常：低钙血症、高钙血症磷的异常：低磷血症、高磷血症镁的异常：镁缺乏、镁过多表现形式：容量失调、浓度失调、成分失调任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可导致手术失败、病人死亡。7精选ppt1、水和钠的代谢紊乱（1）等渗性缺水（2）低渗性缺水（3）高渗性缺水（4）水中毒8精选ppt（1）等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，水和钠按比例丢失、细胞外液的渗透压正常。

病因：

1、消化液急性大量丢失

呕吐、腹泻、肠外瘘

2、体腔、感染区域或软组织内体液丢失

急性腹膜炎、肠梗阻、烧伤创面9精选ppt等渗性缺水

表现：

诊断：缺水：舌干、皮肤干燥、少尿缺钠：乏力、恶心、厌食血容量不足：（失液达体重5%）

肢端湿冷、脉搏细速、血压不稳或下降

休克（失液量＞体重的6%）化验：

血浓缩血钠正常尿比重增高。不口渴10精选ppt等渗性缺水

治疗：去除病因补液

质：应用等渗液或平衡液量：1500~2000ml+日需水量+4.5g氯化钠

如有血容量不足表现，需补:

体重的5%+日需水量+4.5g氯化钠注意补钾及纠正酸中毒乳酸钠+复方氯化钠注射液碳酸氢钠+等渗盐水11精选ppt（2）低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水，失水少于失钠，细胞外液呈低渗状态

病因：1、胃肠道消化液持续慢性丢失

消化道瘘、肠瘘、胆瘘、反复呕吐、长期胃肠减压2、大创面的慢性渗液

3、长期应用排钠利尿剂：氯噻酮12精选ppt低渗性缺水

表现：1、轻度：头晕、无力、食欲差血钠浓度<135mmol/L2、中度：恶心、站立性晕倒、神志淡漠、呕吐、血压不稳或下降、尿少血钠浓度<130mmol/L3、重度：神志不清、肌痉挛、昏迷、腱反射减弱、休克

血钠浓度<120mmol/L不口渴13精选ppt低渗性缺水

诊断：病史表现：（医生要有意识）化验

血钠降低<135mmol/L

尿比重降低＜1.010尿钠减少血液浓缩14精选ppt低渗性缺水

治疗:1、去除病因2、补液

质:高渗性液体5%NaCl量：估计法（0.5~0.75/Kg)、计算法

补钠盐量(g)=(142-实际血钠浓度mmol/L)×体重(Kg)×0.6(女性0.5)/17方式:当天需补充量的1/2+正常需要量(4.5g)注意:

低钾血症、酸中毒、低血容量

重度缺钠出现休克者，先补足血容量。

1g钠盐=17mmolNa+

？15精选ppt（3）高渗性缺水又称原发性缺水，失水多于失钠，细胞外液成高渗状态。

病因：

1、水分摄入不足

不能进食者，水源不足、给予过多高渗液……

2、水分丢失过多

大量出汗、尿崩症、糖尿病……16精选ppt高渗性缺水

表现：临床上可分为三度：

轻度：口渴。

缺水量为体重的2~4%

中度：极度口渴、无力、尿少、皮肤弹性下降、干燥眼窝下陷，不安

缺水量为体重的4~6%

重度：躁狂、谵妄、昏迷等精神症状

缺水量大于体重的6%17精选ppt高渗性缺水

诊断：

1、病史：2、临床表现：3、化验检查：

血钠>150mmol/L

尿比重高、量少、颜色深

HCT、Hb高

治疗：

1、去除病因。

2、喝淡水

3、静滴低渗液

5%G.S、0.45%N.S

量：缺液量/2+需要量(2000ml)

方式：缺液量分2天给。注意：低钠、低钾、酸中毒1Kg=1000ml水18精选ppt（4）水中毒又称稀释性低血钠，摄入水量＞排出量，致水在体内潴留。病因：1、抗利尿激素分泌过多（疼痛、大手术、下丘脑垂体病变）

2、肾功能不全

3、摄入或输入水过多

临床表现：

1、急性脑细胞肿胀，颅内压增高表现（头痛、嗜睡、昏迷等）

2、慢性的症状常被忽略（乏力、恶心、嗜睡等）

3、体重增加，皮肤苍白而湿润。

4、化验血液稀释。

治疗：1、治疗病因;

2、停止水摄入；3、利尿（20%甘露醇、速尿）19精选ppt2、钾的异常低钾血症高钾血症98%在细胞内液，正常血钾浓度为3.5~5.5mmol/L，参与维持细胞的代谢、细胞内液的渗透压和酸碱平衡、神经肌肉的兴奋性、心肌正常功能等。每天需钾40~80mmol。20精选ppt（1）低钾血症

病因：摄入不足

禁食、补钾不足丢失过多

肾脏丢失（利尿剂、盐皮质激素、多尿）胃肠道丢失（呕吐、胃肠减压、肠瘘）分布异常（向细胞内转移）

大量应用葡萄糖+胰岛素碱中毒

21精选ppt低钾血症

表现：胃肠道症状：

厌食、恶心、腹胀、肠麻痹肌无力：

四肢、躯干、呼吸肌心脏受累：

传导阻滞、节律异常、st段改变、U波神经系统症状：

腱反射减弱、软瘫反常酸性尿？22精选ppt低钾血症

诊断：病史表现化验

血钾＜3.5mm0l/L可致代谢性碱中毒23精选ppt低钾血症

治疗：1、去除病因2、补钾

口服补钾(最安全)静脉补钾（需3~5天）

量：<3.5mmol/L100~200mmol<3.0mmol/L300mmol<2.5mmol/L500mmol

药物:

10%KCL（K+13.4mmol/g）

补钾的原则1.浓度不应过高，＜1.5g/500ml液体2.速度不应过快，＜60滴/分钟3.每日补钾不应过多＜6~8g/天4.见尿补钾＞40/h24精选ppt（2）高钾血症

病因:

1、钾进入过多:口服、静滴、大量输入库存血2、排出过少：

肾功能衰竭、保钾利尿剂、盐皮质激素不足3、细胞内钾移出：溶血、组织广泛损伤、酸中毒

表现:

1、无特异性：无力、神志感觉异常

2、微循环障碍：苍白、青紫、低血压

3、心功能失常：心动过缓或不齐、心跳骤停（7mmol/L

）心电图：T波高尖、P波下降、QRS增宽25精选ppt高钾血症

诊断：病因、表现血钾＞5.5mmol/L

治疗：

1、去除病因，禁进钾

2、降低血钾浓度：

①促使K+进入细胞内

②阳离子交换树脂：15g4次/日PO③透析疗法：腹膜透析、血液透析④抗心律失常：静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml1、输注5%NaHCO3溶液2、输注25%G.S+RI（4:1)3、对于肾功能不全者：

25%

G.S400ml10%葡萄糖酸钙100mlivgtt11.2%乳酸钠50mlRI30U24h慢滴

26精选ppt3、钙的代谢失调低钙血症:病因：甲状旁腺损伤或切除，急性重症胰腺炎、肾衰竭、小肠瘘等。临床表现：与神经肌肉兴奋性增强有关，烦躁、易激动、指尖麻木、抽搐、腱反射亢进。诊断：＜2mmol/L有意义。治疗：重点治疗原发病，可用10%葡萄糖酸钙治疗。高钙血症：

甲状旁腺功能亢进或骨转移癌可致。早期无症状，严重会出现头痛、背和四肢疼痛。27精选ppt4、低镁血症病因：补充不足，消化液丢失、利尿等临床表现：肌颤、抽搐、大汗严重者有精神症状甚至昏迷诊断：血清镁浓度＜0.6mmol/L治疗:25%硫酸镁缓慢静滴.需2~3天镁过多：（自学）低磷血症高磷血症（自学）28精选ppt二、酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡失调29精选ppt1、代谢性酸中毒（HCO3-减少）

病因：酸性物质产生过多

休克、感染、糖尿病、饥饿、缺氧碱性物质丢失过多

肠瘘、胆瘘、胰瘘、腹泻酸性物质排除障碍

肾功能不全、肾小管性酸中毒酸性物质摄入过多

大量精氨酸、氯化铵30精选ppt代谢性酸中毒

表现：呼吸深而快呼气中有酮体味面色潮红、心率加快重症者嗜睡、感觉迟钝、烦躁对称性肌张力减退、腱反射减弱严重者神志不清、昏迷31精选ppt代谢性酸中毒

诊断：病史：严重腹泻、肠瘘、休克等表现：深而快的呼吸化验：HCO3-＜21mmol/L（CP-CO2）、PH值＜7.35血气分析

32精选ppt代谢性酸中毒

治疗：1、治疗原发病：是关键2、补液补充血容量3、应用碱性药物：

5%碳酸氢钠补充量：

5%NaHCO3（ml）

=（正常HCO3--测定HCO3-

）×体重(kg)×0.4/0.6（临床上可先补给计算量的1/2～1/3

）4、注意钾和钙的纠正33精选ppt2、代谢性碱中毒

病因:1、酸性胃液丧失过多

幽门梗阻、胃减压引流、呕吐2、应用利尿剂(低氯性碱中毒）3、低钾血症：3K+

细胞

2Na++1H+4、碱性药物应用过多

34精选ppt代谢性碱中毒

表现：轻者无明显症状重者：呼吸浅、慢中枢神经症状：嗜睡精神错乱抽搐35精选ppt代谢性碱中毒

诊断：病史表现化验

二氧化碳结合力升高血气分析：PH值

HCO3-常伴低氯血症、低钾血症36精选ppt代谢性碱中毒

治疗：去除病因应用生理