小儿急性喉炎2

小儿急性喉炎主讲人：尹欢小儿急性喉炎概述：多见于6个月-3岁的婴幼儿，发生呼吸困难者较多。原因：①小儿喉腔较小，黏膜一有肿胀，易致声门裂阻塞；②喉软骨柔软，黏膜与黏膜下层附着不紧密，罹患炎症时肿胀较显著；③喉黏膜下淋巴组织及腺体组织丰富，容易发生黏膜下浸润而使喉腔变窄；④小儿咳嗽功能较差，气管及喉部分泌物不易咳出；⑤小儿对感染的抵抗力及免疫力不如成人，故炎症反应较重；⑥小儿神经系统不稳定，容易发生喉痉挛；喉痉挛可引起喉阻塞外，又促使充血加剧，喉腔更加狭小。病因：大多数由病毒引起。病毒由空气传染，入侵之后，为细菌感染提供了条件，使寄生于上呼吸道的细菌继发感染。小耳急性喉炎亦可为流行性感冒、肺炎、麻疹、水痘等急性传染病的前驱症状。这是怎么引起的？传染吗？病理：病变主要发生于声门下腔，炎症向下发展可延及气管。声门下黏膜水肿。重者黏膜下有蜂窝织炎、脓肿性、坏死性变。临床表现：起病较急1.阵发性犬吠样咳嗽：是疾病早期由喉痉挛引起。2.声音嘶哑3.发热4.喉阻塞喉阻塞1.吸气性呼吸困难声门裂为喉部的最狭处，是由两侧略向上倾斜的声带边缘所形成的裂隙。吸气时气流将声带斜面向下、向内推压，使声带向中线靠拢；但因同时伴有声带外展，使声门裂开大，所以正常时无呼吸困难。如喉部粘膜充血肿胀，声门裂变窄，吸气时气流将声带斜面向下、向内推压，使本已变窄的声门更加狭窄，以致造成吸气性呼吸困难。患者用力越大，吸气越急声门裂就越缩窄。呼气时气流向上推开声带，使声门裂变大，尚能呼出气体，故呼气困难较吸气时轻。2.吸气性喘鸣吸入之气流急速通过狭窄的声门裂时，气流的摩擦和声带的颤动所发出的响亮的声音。此时扪触喉或气管，可有颤动感。3.吸气性软组织凹陷因吸气时空气不易通过声门进入肺部，吸气时胸腹辅助呼吸肌均代偿性加强运动，将胸部扩张，以助呼吸进行，惟肺叶不能相应的膨胀，故胸腔内负压增加，将胸壁及其周围的软组织吸入，乃出现胸骨上窝、锁骨上、下窝，胸骨剑突下或上腹部，肋间隙的吸气性凹陷，称为四凹征。凹陷的程度随呼吸困难的程度而异，儿童的肌张力较弱，凹陷征象更为明显。4.缺氧症状呼吸困难为时稍久，患者因缺氧而坐卧不安，烦躁，吸气时头后仰，以便加强呼吸辅助肌的运动，希望能多吸入一些空气。倦极则改为嗜睡，但片刻后又因缺氧窒息感而突然惊醒。尚可出现四肢发冷，面色苍白或发绀，额部出冷汗，血压升高等。5.心力衰竭喉阻塞是虽有呼吸困难，但呼吸频率一般不加快，有事反而变慢至10-15次/分，脉搏有力而疾速。若发现脉搏微弱，快速或不规则，呼吸快而表浅，口唇及指甲发绀，或口、鼻附近出现青紫，肝肿大（小儿），则为心力衰竭、循环不良的表现，重者迅速昏迷死亡。呼吸困难分度：1度：患儿在安静时吸气声粗，胸骨上窝轻度内陷。活动或哭闹时鼻翼扇动，胸骨上窝、锁骨上窝、腹上窝轻度内陷。心跳或脉搏如常。2度：安静时鼻翼扇动，有上述凹陷征，活动时加重，心跳或脉搏快而有力，心律整齐。3度：上诉凹陷征显著，特别是腹上窝。肋间肌也用力活动。患儿烦躁不安，出大汗，唇发绀，心跳快速但尚整齐有力。4度：凹陷征减弱，面色青紫或苍白，出黏汗，病儿烦躁不安或萎靡无力，甚或昏迷，心跳快而弱，脉搏浅而细，或有心律不齐。——马秉渊对凹陷征的程度和活动情况的补充修正诊断：依据其特有症状如：声嘶、喉喘鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难，诊断即可成立。鉴别诊断：1.呼吸道异物：①多有异物吸入史，应详细询问有无异物吸入史或异物接触史，以及突发高声呛咳，气急、声嘶等症状。②体格检查特别注意听诊及触诊，气管内活动性异物尚可闻及拍击声。③对不透X线的异物，可行胸部CT。2.喉痉挛：常见于较小婴儿，吸气期喉喘鸣，声调尖而细，发作时间较短，症状可骤然消失。无声嘶。3.急性喉气管支气管炎：与急性喉炎基本相同，但病情更重。炎症范围深入到下呼吸道，肺部症状也较明显。支气管内分泌物如形成干痂，堵塞支气管下段，则可加重呼吸困难。治疗：治疗的重点是解除喉阻塞。①及早使用有效、足量的抗生素以控制感染。②雾化③全身应用糖皮质激素雾化①没有呼吸困难或1度呼吸困难的患儿

吸入用布地奈德混悬液布地奈德作为不含卤素的脂溶性糖皮质激素，其作用强度大概是波尼松的20倍，氧驱动雾化吸入后可以减轻喉部水肿、降低作用部位的血管通透性、减少支气管黏液分泌，同时其在游离状态时可与肺细胞内的脂肪酸结合成布地奈德脂肪酸酯，而当游离布地奈德浓度下降时，布地奈德脂肪酸酯可通过解离脂肪酸释放出有活性的游离布地奈德而持续发挥作用，疗效持久而确切。②对于2度呼吸困难及以上的患儿

吸入用布地奈德混悬液+盐酸肾上腺素（0.1-0.2mg/kg，最大剂量1mg）肾上腺素能同时激活支气管平滑肌的β2受体和支气管黏膜的α受体，可舒张支气管平滑肌，收缩支气管动脉，改善支气管黏膜水肿。有相关研究认为肾上腺素能作用于支气管黏膜层的肥大细胞的β2受体，从而抑制其释放过敏反应物质。全身应用糖皮质激素药物水盐代谢（比值）糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）半衰期（min）作用持续时间（h）氢化可的松（短效）1.01.01.020.00908-12甲泼尼龙（中效）0.55.05.04.0018012-36地塞米松（长效）020-30300.75100-30036-54所有患儿均采用综合治疗,包括抗病毒、吸氧、镇静、退热和止咳祛痰等,有明显的细菌感染者应用抗细菌药物。两组患儿采用氧气驱动雾化吸入布地奈德治疗组患儿联合应用甲泼尼龙0.5～2.0mg/(kg.d)静脉滴注;对照组患儿联合应用地塞米松0.25～0.50mg/(kg.d)静脉推注,1次/d。疗程持续至患儿出院。组别n呼吸困难声嘶犬吠样咳嗽喉鸣治疗组954.3d4.8d3.9d4.2d对照组906.6d6