强直性脊柱炎1

强直性脊柱炎AnkylosingSpondylitis，ASAS源于古希腊ankylosspondylos意为“弯曲的脊柱”强直性脊柱炎概述

以累及中轴关节为主

可影响外周关节及多个器官

有一定家族聚集性

与HLA-B27密切相关

RF（-）性别：男性多见,男女之比为5∶1年龄：多发于青壮年，年龄<40岁种族：高加索人群0.2%，我国约0.3%HLA-B27相关流行病学病因1.遗传因素易感基因-----HLA-B27有明显家族史2.与环境相关-----感染因素克雷白杆菌、志贺菌、沙门菌等3.免疫4.三基因学说1、炎性腰背痛2、晨僵：病情活动3、肌腱、韧带骨附着点炎症4、外周关节炎临床表现----首发表现炎性腰背痛特征①不适发生在40岁以前②缓慢发病③症状持续至少3个月④背痛伴发晨僵⑤背部不适在活动后减轻或消失以上5

项有4项符合则支持炎性腰背痛临床表现----典型症状1、腰背痛2、晨僵3、腰椎活动受限4、胸廓活动度减低关节受累特点中轴关节上行性：

脊柱自下而上强直外周关节：

受累40%，女>男

下肢

>上肢，大关节>小关节

以髋、膝、踝和肩关节居多颈椎胸椎腰椎骶髂关节全身症状：表现轻微,少数有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他急性前葡萄膜炎或虹膜炎心血管病变：主动脉受累5-10%

传导阻滞、心肌病肺部受累：肺尖纤维化、大疱样变、肺部感染神经系统症状：来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或脱位等肾损害：IgA肾病、肾淀粉样变前列腺炎临床表现----关节外表现体格检查----骶髂关节炎

“4”字试验1、骶髂关节压迫试验2、“4”字试验3、髂嵴推压试验4、骨盆压迫试验患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上，检查者用一只手下压屈曲的膝,并用另一只手压对侧骨盆,可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性schober试验双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处做标记，嘱患者弯腰测量脊柱最大前屈度，脊柱受累者则增加距离少于4cm体格检查—脊柱和胸廓1、Schober试验2、胸廓活动度：第4肋间隙水平于深吸气和深呼气之胸围差，正常值不小于2.5cm。3、指-地距4、枕-墙距枕-墙距

患者靠墙直立，双足跟紧贴墙根，双腿伸直，背贴墙，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常人后枕部应贴近墙壁而无间隙，AS致使枕部不能贴壁。指-地距

患者直立，弯腰，伸臂，测其指尖与地面距离血沉(ESR),C-反应蛋白（CRP）、血小板增高轻度贫血，免疫球蛋白(IgA、IgG)轻度升高类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）阴性HLA-B27阳性率大于90%，（正常2～7%）HLA-B27阴性不能排除AS可能实验室检查X线具有诊断意义，AS最早发生在骶髂关节，X线片显示：骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合病变程度分为5级:0级为正常Ⅰ级可疑Ⅱ级有轻度骶髂关节炎Ⅲ级有中度骶髂关节炎Ⅳ级为关节融合强直X线表现骶髂关节改变

脊柱竹节样变-特征性改变CT/MRI检查—适用于早期诊断CT与X线相比,具有更好的密度分辨率和细节显示效果CT在骶髂关节炎诊断中有高度的敏感性在发现微小病变上比X线敏感,尤其是对较早期患者故早期,或X线病变Ⅱ级以下,建议行CT检查CT诊断标准,习惯上仍沿用X线的分级标准骶髂关节炎Ⅰ级改变骶髂关节炎Ⅲ级改变

骶髂关节炎Ⅱ级改变MRI可提示强直性脊柱炎早期病变条片状高信号(箭头)，提示双侧髂骨骨髓水肿。

修订纽约标准(1984年)

①下腰背痛至少持续3月,疼痛随活动改善,休息不减轻②腰椎在前后和侧屈方向活动受限③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级如果患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为AS诊断影像学显示骶髂关节炎且具有≥1个SpA特征HLA-B27且具有≥2个SpA特征或SpA特征炎性后背痛关节炎肌腱附着点炎(足跟)葡萄膜炎指(趾)炎银屑病克罗恩氏病/溃疡性结肠炎NSAID治疗有效具有SpA家族史HLA-B27CRP升高腰背痛≥3个月且发病年龄小于45岁的患者(无论是否有外周临床表现)ASAS中轴型脊柱关节炎(SpA)诊断新标准AnnRheumDis2011;70:25–311.控制炎症，缓解症状2.防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置3.避免治疗所致副作用治疗—目标非药物治疗疾病教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势坐位也应保持胸部直立应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头减少或避免引起持续性疼痛的体力活动治疗药物治疗--非甾体抗炎药可迅速改善腰背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛同时使用2种不会增加疗效,反而增加不良反应非甾体消炎药种类繁多,但对AS的疗效大致相当吲哚美辛，对AS疗效尤为显著阿西美辛，90mg,每日1次匹洛昔康，20mg,每日1次双氯芬酸，每日总剂量为75～150mg萘丁美酮，1000mg,每日1次美洛昔康，15mg,每日1次依托度酸，400mg,每日1次西乐葆，200mg，每日2次肾上腺皮质激素—合理使用NSAIDs无效者症状严重者外周关节受累者有关节外表现者慢作用药：及早使用柳氮磺吡啶：2.0-4.0g/日反应停：75mg/晚甲氨蝶呤：10-15mg/周雷公藤多甙：30-60mg/日用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目生物制剂（TNF-α拮抗剂）英夫利昔单抗(infliximab)TNF受体p75亚基融合蛋白(etanercept)阿达木单抗（adalimumab）

通用名：注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白英文：rhTNFR:Fc，或者rhTNFR-Ig结构：Ⅱ型TNF受体P75的细胞外部分和人IgG1的Fc段形成的融合蛋白益赛普

（Etanercept，依那西普）益赛普益赛普竞争性地结合肿瘤坏死因子（TNF），阻断免疫细胞的信号传递，从而抑制肿瘤坏死因子活性，调节炎症反应过程。益赛普依那西普可显著缓解

骶髂关节炎症损伤，阻止疾病进展A、治疗前双侧骶髂关节关节间隙信号明显增强，骶髂关节总分是15.5B、依那西普治疗后依那西普治疗48周后，活动性炎症损伤显著降低，骶髂关节总分是0强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的骶髂关节核磁共振成像对比剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596依那西普可缓解脊柱炎性损伤

阻止疾病进展强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的脊柱核磁共振成像对比A、治疗前可观察到高强度信号，脊柱存在炎性损伤，脊柱总分11.5B、依那西普治疗48周后，活动性炎症损伤显著降低，脊柱总分是1剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596依那西普可显著缓解附着点炎性损伤

阻止疾病进展强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的附着点核磁共振成像对比A、治疗前可观察到高强度信号，右膝的股骨髁状突处附着点炎症B、依那西普治疗48周后，高强度信号完全消失，附着点炎痊愈