屈指肌狭窄性腱鞘炎3

屈指肌狭窄性腱鞘炎屈指肌狭窄性腱鞘炎屈指肌狭窄性腱鞘炎手部相关解剖掌指关节拇指掌指关节一、拇指掌指横纹适对掌指关节；二、在第一掌骨头掌面的两侧，恒有两个籽骨，其上横跨一横韧带，构成一个三面是骨一面是韧带的狭小的骨纤维管，拇长屈肌腱由其中通过。2-5指：由掌骨头与近侧指骨基底组成，适对远侧掌横纹平面。22021/1/12手部相关解剖掌指关节拇指掌指关节一、拇指掌指横纹适对掌指关节；二、在第一掌骨头掌面的两侧，恒有两个籽骨，其上横跨一横韧带，构成一个三面是骨一面是韧带的狭小的骨纤维管，拇长屈肌腱由其中通过。2-5指：由掌骨头与近侧指骨基底组成，适对远侧掌横纹平面。2021/1/1222021/1/123掌侧滑液鞘及腱鞘自掌骨头至屈肌肌腱止点有一个纤维鞘称屈指肌腱鞘。腱鞘的深面背侧为骨性壁及掌板(在掌指关节和指间关节的掌侧的纤维软骨板)。掌板与屈指肌腱鞘紧密相连，构成腱鞘底的一部分。腱鞘内有屈指深、浅肌腱通过。而腱之外覆盖着滑液鞘。此滑液鞘将2-5指肌腱包绕到腕管，将拇长屈肌腱包绕到腕管以上。腱鞘及滑液鞘内的液体可润滑肌腱。指屈肌腱鞘由纤维鞘和滑液鞘两部分构成,滑液鞘为纤维鞘所支持,并与之融合,其中滑液鞘的脏、壁两层经腱系膜在肌腱背侧相续,且附着于骨面上。在掌骨头附近,外层纤维鞘增厚,形成环状支持韧带,其两端附着在掌骨头掌面两侧,与掌骨头掌侧凹面构成骨纤维管结构2021/1/1242021/1/125病因病理病因：1.慢性劳损：手指长期快速的用力活动，如织毛衣、演奏乐器、洗衣、打字，是其主要病因。2.解剖结构：相对狭窄的骨纤维管道、肌腱走行方向发生改变部位，使局部肌腱及腱鞘的机械摩擦力增大。3.年龄、性别因素：好发于中老年妇女（存疑：职业因素还是内分泌因素？）4.结缔组织病（胶原病）：如类风湿性关节炎。5.先天性肌腱异常。参考文献：[1].胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].人民军医出版社,2005:1587-1589[2].张志等.骨科腱囊病[M].河南医科大学出版社.2001:196-1992021/1/126病理：屈指肌腱及腱鞘无菌性炎症反应，充血、渗出、水肿，进而腱鞘壁增生、肥厚、粘连。肌腱变性、变形呈梭形或葫芦形。肌腱通过骨纤维管道困难，致疼痛及弹响[1]。异议：支持韧带因各种原因引起弹性降低或挛缩,肌腱通过鞘管时,将部分鞘膜带入骨纤维管内,如此反复,被挤进并淤积在骨纤维管内的鞘膜不断增多,形成硬结[2]。参考文献：[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].人民军医出版社,2005:1587-1589[2]张横滔,章明学,王金叶.狭窄性腱鞘炎的成因分析及闭合性刃针减压治疗效果[J].现代中西医结合杂志.2009,31(18)：3824-38252021/1/127好发人群及部位中老年妇女拇、中、环指。拇指最多见2021/1/128临床表现与诊断症状：起病缓慢，早期掌指关节掌侧局限性酸痛，晨起或劳累后加剧，活动稍受限。逐渐发作，疼痛可向腕部及手指远侧放散，随病情加剧，手指屈伸时产生扳机杨动作及弹响。严重者手指交锁，活动障碍。体征：掌指关节掌侧压痛，可触及结节，屈伸手指可感到结节状物滑动及弹跳感。严重者手指固定，屈伸活动障碍。2021/1/129诊断、分期原则：参考胥少汀*诊断标准。主要以有无卡压征，分为三期（1）早期（炎性渗出期）：手指掌指关节部疼痛，屈伸不利，无明显卡压征如弹响等；（2）中期（鞘管狭窄期）：多见。患指掌指关节部疼痛，活动时反复发作弹响，可扪及结节状物滑动及弹跳感，偶有关节交锁，或需外力才能完成手指屈伸；（3）后期（弹性固定期）：局部疼痛较轻，手指固定于伸直位或屈曲位，主、被动活动均严重受限。参考文献：胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].人民军医出版社,2005:1587-15892021/1/1210鉴别诊断慢性软组织损伤骨关节炎屈指肌腱断裂风湿、类风湿性关节炎化脓、痛风性关节炎2021/1/1211治疗早期：制动局部封闭理疗中西药外敷按摩针灸中后期：小针刀手术治疗2021/1/1212适应证：早期、中期卡压症状不严重者。禁忌症：高血压、糖尿病消化道溃疡、结核及骨坏死症、反复发作，曾使用过局部封闭治疗无效者、手术后又复发者、儿童先天性腱鞘狭窄。常用药物和剂量（１）醋酸泼尼松龙（醋酸强的松龙）０．３～０．５ｍｌ（７．５～１２．５ｍｇ），可与盐酸普鲁卡因或利多卡因混合同时使用；（２）醋酸曲安奈德注射液０．５～１ｍｌ（２０～４０ｍｇ）和２％盐酸利多卡因２ｍｌ组成混合液，注药０．５～１．０ｍｌ；（３）复方倍他米松注射液０．５～１ｍｌ，也可与盐酸普鲁卡因或利多卡因混合同时使用。参考文献：刘创建.狭窄性腱鞘炎局部封闭治疗现状.中国误诊学杂志2011.30（10）7329局封2021/1/1213局封进针部位及方向：正常鞘管的壁层与脏层之间，壁层与脏层间的距离很小，几乎是紧贴在一起的，在痛点以远０．５～１ｃｍ处掌侧，针尖向远侧，针尾在近侧，嘱患者屈曲手指指间关节，刺入屈指肌腱后，嘱患者伸直手指远、中节，此时肌腱向远侧滑动，刺入肌腱的针尖便自运退出肌腱，而近节指腹及其深层的鞘管并不滑动，这样，注射针尖的斜面就刚好停留在鞘管的脏壁层之间，注药后可保证药液不渗出鞘管外，又不会注射在肌腱内。局封的次数和疗程：正确的局封时间应每隔７～１０ｄ１次，2～3次为１疗程，１个疗程结束，多可缓解。若不缓解，则应考虑手术治疗。注意事项：治疗后制动参考文献：刘创建.狭窄性腱鞘炎局部封闭治疗现状.中国误诊学杂志2011.30（10）7329姬树青.短期激素局部注射治疗肌腱病的可行性研究.实用骨科杂志.2010.4：273-277+3212021/1/1214讨论：局部封闭常见并发症肌腱变性导致自发性断裂。参考文献：姬树青.短期激素局部注射治疗肌腱病的可行性研究.实用骨科杂志.2010.4：273-277+321感染神经、血管损伤2021/1/1215针刀治疗讨论：1.适应症、治疗目的、切开部位及范围、刀具选择、针刀操作方法、针刀治疗后护理。2.如何快速掌握要领。2021/1/1216针刀治疗适应症：屈指肌狭窄性腱鞘炎中期目的：切开狭窄的环状纤维韧带切开部位2021/1/1217针刀治疗1.刀具选择：一次性12号注射针头。优点：取材方便、较汉章针刀切割面大，较尖刀片小。锋利。缺点：不好把持2.体位掌心向上，手平放于治疗台上。2021/1/12182021/1/12192021/1/12203.操作要领：定点：手指伸直位时针头在硬结近端，屈曲位反之。进刀点大多在掌远横纹与指近横纹之间，而多在掌远横纹附近。病变点十分清楚，必然是痛性结节，可清楚触知。拇指在掌指关节横纹中点向远端或近端偏移0.5cm处；中环指在远侧掌横纹与手指纵轴交点部。5ml注射器局麻后，换用一次性12号无菌注射针头垂直于掌面，针刃与屈指肌腱走行平行，刺入皮肤达硬结处，（刺入皮肤后有落空感），紧贴指屈肌腱鞘表面，刀口垂直抵住造成狭窄、绞锁的指屈腱鞘滑车的中央，沿肌腱走行方向由远向近端作纵向切割2-3刀，切割时可明显感到针尖有“噌噌”的韧性切割阻力感，至阻力感突然消失，取出针刀。注意切割韧带及肌腱的感觉不同禁止：纵行疏通和横行剥离，禁止纵行切开硬节或条索。嘱患者做自主屈伸手指活动。检查患指是否还有腱鞘弹响和板机指表现，如患指屈伸自如，无弹响，即为松解成功。术后创口包扎1周。嘱患者每日主动屈伸手指2-3小时,防止粘连。2021/1/1221并发症感染、肌腱断裂、神经、血管损伤、肌腱粘连2021/1/1222手术治疗适应症：中、后期患者，弹响不显，活动障碍。切口：拇指在掌指纹、其余四指在掌横纹做1cm横行微创切口深达屈指肌腱表面。2021/1/1223手术治疗显露肌腱及腱鞘，在肌腱前侧切开并切除部分腱鞘，做手指过伸过屈活动，如存在肌腱粘连，可进