心律失常内科学

心律失常

Arrhythmia心脏传导系统解剖心脏激动的正常传导

窦房结 结间束 心房肌(P波)

房室结 希氏束右束支 左束支浦肯野纤维心室肌(QRS波)指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度、激动次序的异常心律失常的定义心律失常的分类冲动形成异常窦性心律失常

①窦速②窦缓③窦不齐④窦停异位心律

被动性异位心律逸搏与逸搏心律主动性异位心律①期前收缩②阵发性心动过速③房扑、房颤④室扑、室颤

冲动传导异常生理性

干扰及房室分离病理性

①窦房阻滞②房内阻滞③房室阻滞④室内阻滞房室间传导途径异常

预激综合征心律失常的诊断病史；体格检查（а波、S2反常分裂、颈动脉窦按摩）；心电图检查；动态心电图；运动试验；食管心电图；临床电生理检查

窦性心律失常P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差<0.12秒。心房频率：60～100次/分。小儿不超过正常相应年龄组心率95％或不低于正常相应年龄组的5％。正常窦性心律诊断要点窦性心动过速[心电图特点]窦性心律；频率100-150次/分[临床意义]

可见于健康人；病理状态；药物；

窦速一般不治疗

针对原发疾病和诱发因

素治疗

必要时应用β受体阻滞

剂减慢心率正常心电图窦性心动过速窦性心动过缓[心电图特点]窦性心律；频率﹤60次/分；常伴有窦不齐；[临床意义]

可见于健康人；病理状态；药物；

通常无需治疗；

可用阿托品、麻黄

碱、异丙肾等；窦性停搏[心电图特点]长间歇内无P波长R-R≠2R-R（Ⅱ度Ⅱ型SB）可以出现异搏或异搏心律[临床意义]迷走神经张力过高、颈动脉窦过敏；AMI、窦房结病变、脑血管意外等；洋地黄、乙酰胆碱等药物；表现：黑蒙、意识丧失、Adams-Stock窦性停搏伴交界性异搏哈尔滨医科大学第二临床医学院长间歇内无P波长R-R≠2R-R（Ⅱ度Ⅱ型SB）停搏间歇不规律Ⅰ型(文氏型)第二度窦房传导阻滞

1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短；

2.长的PP间期<两个短PP间期之和。Ⅱ型(莫氏型)第二度窦房传导阻滞

1.长间歇内无P波；

2.长的PP间期为短PP间期的整数倍；

3.停搏间歇规律。窦房阻滞病态窦房结综合征(sss)[病因]淀粉样变性甲状腺功能减退感染（布氏杆菌病、伤寒）纤维化与脂肪浸润硬化与退行性变缺血（急性下壁心肌梗死）心肌病迷走神经张力增高某些抗心律失常药物高血钾脑血管意外[心电图特点]①持续而显著的窦性心动过缓（低于50次/min）；②窦性停搏与窦房阻滞；③窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存；④心动过缓-心动过速综合征（“慢-快综合征”）指在心动过缓基础上发生房性快速性心律失常，常为房扑、房颤、房速；[临床表现]以心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足症状：头晕、黑蒙、晕厥、Adams-Stokessyndrome乏力如伴心动过速：心悸、心绞痛、心力衰竭[诊断方法]固有心率（IHR）测定阻断自主神经系统对心脏影响，测定窦房结自身频率IHR正常值＝118.1-（0.57x年龄）窦房结恢复时间（SNRT）测定

SNRT正常≤2000msCSNRT正常≤525ms[治疗]无症状患者：可不必治疗有症状患者：心脏起搏器治疗或药物治疗（阿托品、异丙肾（临时））心动过缓-心动过速综合征患者：心脏起搏＋抗心律失常药物房性期前收缩(PACs)[心电图特点]提前发生的异形P波；QRS波群形态正常；不完全性代偿间歇；室内差异性传导PACs发生较早，QRS波群宽而畸形未下传的PACsPACs发生过早，房室结未脱离不应期完全性代偿间歇配对间期+代偿间歇=2R-R间隔不完全性代偿间歇配对间期+代偿间歇<2R-R间隔配对间期代偿间歇[病因]约60%的正常人有期前收缩（Holter资料）吸烟、饮酒、咖啡、情绪激动各种心脏病药物抗心律失常药物、洋地黄、三环类抗抑郁药物电解质紊乱[临床表现]心悸期前收缩的S2减弱，偶仅可听到S1期前收缩后存在长间歇桡动脉搏动减弱或消失自律性房速[心电图特点]①心房率一般为150～200次/min;②P波与窦性P波形态不同;③可伴有二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈2：1房室传导者常见;④刺激迷走神经不能终止心动过速，但可加重房室传导阻滞;⑤心动过速开始时和终止前存在“加温现象”;[治疗]洋地黄中毒①停用洋地黄药物②补充钾盐③β受体阻滞剂、苯妥英钠或ⅠA、ⅠC类、Ⅲ类抗心律失常药物非洋地黄药物引起者①减慢心室率洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等②转复自律性房速ⅠA、ⅠC类、Ⅲ类抗心律失常药物③导管射频消融治疗药物无效时心房颤动[心电图特点]①P波消失，代以细小而不规则的基线波动，其形态与振幅均变化不定（f波）;②f波频率约350～600次/min;③心室率极不规则;④QRS波群形态正常(室内差异性传导时，QRS波群增宽变形);[分类与病因]阵发性心房颤动心房颤动发生后可自行终止情绪激动、运动、手术、急性酒精中毒、急性缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱、血流动力学障碍时发生孤立性心房颤无器质性心脏病者的房颤，起源于L肺静脉开口处的心肌纤维持续性心房颤动经过治疗后可恢复窦性心律见于风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭以及肺心病慢性心房颤动对治疗无反应或电复律后不能维持窦性心律由持续性心房颤动发展而来，常伴有器质性心脏病[临床表现]症状心悸、胸闷、气短、心绞痛、CHF，CO减少25％体征心律极不规则第一心音强度变化不定脉搏短绌体循环栓塞（5～7倍）[治疗]减慢心室率洋地黄、钙阻滞剂或β受体阻滞剂静注，使安静时心室率保持在60～80次/min；一般活动后不超过100次/min适用于阵发性心房颤动常在24～48h内自行转复慢性房颤减慢心室率、减轻症状、改善心功能为目的恢复窦性心律药物复律ⅠA类（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）ⅠC类（普罗帕酮）Ⅲ类（胺碘酮）直流电复律药物转复无效、伴有血流动力学障碍时电复律前几日给予上述药物，预防复律后房颤复发预防栓塞并发症

危险因素既往有栓塞病史或严重的心脏瓣膜病冠心病左心房扩大高血压、糖尿病老年患者抗凝治疗华法林每日3mg，维持凝血酶原时间INR2.0～3.0阿司匹林每日300mg，长期口服房颤持续不超过2天，复律前无需作抗凝治疗否则，复律前接受3周抗凝治疗，转复后继续治疗3～4周心房扑动[心电图特点]

①P波消失，代以规律的锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电位线消失；②心房率通常为250～300次/min，扑动波节律匀齐；③心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定；④QRS波群形态正常室内差异性传导/伴束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常；[病因与分类]阵发性心房扑动可发生于无器质性心脏病者各种心脏病患者持续性心房扑动风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、甲状腺功能亢进、心包炎、酒精中毒等。肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与关闭不全[临床表现]心房扑动常有不稳定的倾向症状心悸、眩晕、低血压、心绞痛或心力衰竭体格检查快速的颈静脉搏动心律规则与否取决于房室传导比率是否恒定按摩颈动脉窦能突然减慢心房扑动的心室率[治疗]治疗原发疾病减慢房扑的心室率钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、洋地黄转复房扑ⅠA、ⅠC类和Ⅲ类抗心律失常药物直流电复律食管和心腔内心房超速起搏根治房扑导管射频消融交界性期前收缩[心电图特点]提前发生的QRS波群形态正常（室内差异性传导）逆行P波位于QRS波群之前PR间期﹤0.12s位于QRS波群之中P波不可见位于QRS波群之后RP间期﹤0.20s非阵发性结性心动过速[心电图特点]多见于急性心肌梗塞、急性心肌炎及洋地黄过量的患者，少见于正常人；心动过速发作起始与终止时心律逐渐变化，有别于阵发性心动过速；心率70～150次/分，心律通常规则；QRS波群正常；[治疗]针对病因；停洋地黄、补充钾盐、β受体阻滞剂、苯妥英钠或ⅠA、ⅠC类、Ⅲ类抗心律失常药物阵发性室上性心动过速[机制]折返可发生于窦房结及周围组织、房内、房室结内或房室之间窦房结折返性心动过速（SNRT）心房内折返性心动过速（IART）房室结折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）[心电图特点]①心率150～250次/min，心室律绝对规则；②QRS波群形态正常（发生束支传导阻滞或室内差异性传导时，QRS波群形态异常）；③伴有逆行P波（Ⅱ导联倒置，aVR导联直立）；④心动过速通常由期前收缩触发；⑤突发突止；[临床表现]突然发作、突然终止；持续时间长短不定；症状--心悸、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克；体征--心律绝对规则，S1强度一致；[治疗]终止发作刺激迷走神经方法（Valsalva动作、咽部刺激、颈动脉窦按摩、压迫眼球）；钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）或腺苷；洋地黄或β受体阻滞剂；ⅠA、ⅠC类和Ⅲ类抗心律失常药物；直流电复律；食管心房快速起搏；预防发作导管射频消融治疗药物洋地黄；钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）β受体阻滞剂

普罗帕酮胺碘酮预激综合征[概念]预激是指心房激动经旁路提前激动部分心室肌，或心室激动经旁路提前激动部分心房肌预激综合征又称WPW综合征，是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作者房室旁路（Kent束）预激综合征患者除房室交界区外，房室之间还存在由普通心肌细胞组成的肌束，此外还存在三种少见的旁路①房-希氏束;②结室纤维;③分支室纤维[心电图特点及分型]①PR间期﹤0.12s②delta波（△波）③QRS波群时限常常超过0.12s④继发性ST-T改变A型

QRS在胸导联均向上（房室旁路位于左侧房室环）B型

QRS在V1向下，V5－6向上（房室旁路位于右侧房室环）[临床表现]人群发生率约为1.5‰心动过速频率较快AVRT80％以上房颤15％～30％房扑5％可导致心力衰竭、低血压、晕厥、猝死[治疗]AVRT同PSVT治疗房扑、颤动（延长房室旁路不应期）普鲁卡因酰胺、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔电复律晕厥、低血压时注意

:

洋地黄、维拉帕米、普萘洛尔可诱发室颤（单纯延长房室结不应期）导管射频消融治疗室性心律失常室性期前收缩（PVCs）[病因]正常人：发生机会随年龄的增长而增长；疾病及其他应激：心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术；药物中毒：洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药；不良因素诱发：电解质紊乱、精神不安、过量饮酒、烟、咖啡；心脏器质性疾病：冠心病、心肌病、风湿性心脏病[分类]偶发性PVCs＜5次/min或＜30次/h频发性PVCs≥5次/min或≥30次/h单形性PVCs同一导联内PVCs形态相同多源性PVCs同一导联内PVCs形态不同二联律每个窦性搏动后跟随一个PVCs三联律每两个窦性搏动后跟随一个PVCs[心电图特点]①提前发生、宽大畸形的QRS波群，时限≥0.12s，ST段与T波与QRS波群主波方向相反；②配对间期恒定；③完全性代偿间歇；[特殊类型]成对PVCs连续发生两个PVCs室性心动过速连续三个或以上的PVCs间位性PVCsPVCs插入正常窦性搏动间，无代偿间歇R-on-TPVCsPVCs发生于前一心动周期T波上室性并行心律①PVCs的配对间期不恒定②PVCs的较长间距与最短间距成整倍数关系③室性融合波[治疗]无器质性心脏病患者PVCs不增加心脏性猝死的危险去除吸烟、饮酒、咖啡、应激等诱因β受体阻滞剂、美西律、普罗帕同急性心肌缺血／高危PVCs利多卡因静注（首选）普鲁卡因酰胺静注β受体阻滞剂静注慢性心脏病变患者二尖瓣脱垂伴发PVCs首选β受体阻滞剂

心肌梗死后或心肌病伴发PVCs（尤其伴有EF减少时）心脏性猝死危险增加β受体阻滞剂降低心脏性猝死的发生率低剂量胺碘酮降低心律失常的发生率和心脏性猝死率ⅠA、ⅠC类抗心律失常药物虽能减少PVCs发生率，但增加总死亡率，应避免长期应用

室性心动过速[心电图特点]①连续出现3个或以上的PVCs；②QRS波群形态畸形（时限≥0.12s）；③心室率通常100～250次/min（节律规则或略不规则）；④P波与QRS波群关系不恒定（房室分离）；⑤心室逆传夺获心房；⑥发作突然开始；⑦心室夺获与室性融合波，是重要依据；

室性心动过速（右室起源）[病因]各种器质性心脏病冠心病、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等电解质紊乱药物中毒QT间期延长综合征特发性室速无器质性心脏病[临床表现]症状心悸、低血压、晕厥、气促、心绞痛等听诊心律轻度不规则S1强度经常变化颈静脉间歇出现巨大a波[分类]非持续性室速（nonsustainedVT）发作时间﹤30s，可自行终止持续性室速（sustainedVT）发作时间超过30s伴血流动力学障碍需药物或电复律终止单形性室速多形性室速终止发作电复律

室速伴血流动力学障碍注意:

洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律药物利多卡因1～3mg/kg静注，1～4mg/min静滴其他普鲁卡因酰胺普罗帕酮胺碘酮索他洛尔预防复发药物β受体阻滞剂降低AMI后的猝死率胺碘酮减少AMI后和CHF患者的心律失常与猝死率维拉帕米用于“维拉帕米敏感性室速”（特发性室速之一）ⅠA、ⅠC类抗心律失常药物增加AMI后的死亡率，不宜长期应用植入式心脏复律除颤器[治疗]特殊类型VT＊尖端扭转形VT(Tdp)为多形性VT的特殊类型QRS方向与振幅环绕等电位线呈周期性改变心率200～250次/min窦性心律时QT间期延长，≥0.5s，U波显著可自行终止，亦可进展为心室颤动和猝死[病因]先天性QT间期延长综合征电解质紊乱低钾血症、低镁血症某些药物ⅠA、ⅠC类抗心律失常药物、吩噻嗪与三环类抗抑郁药物[治疗]去除引起QT间期延长的诱因硫酸镁静滴/补充钾盐异丙肾上腺素/阿托品静滴临时心房/心室起搏β受体阻滞剂非阵发性室性心动过速1.QRS波群宽大畸形，心室率60～110次/分；2.开始与终止呈渐进性，跟随一个室性期前收缩之后；3.心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律；也可形成心室夺获或心室融合波心室扑动各导无P波，QRS－T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率150～300次/分

心室颤动

QRS－T波群消失，而代之以快速而不均匀的.波幅大小不一的颤动波传导阻滞房室传导阻滞[病因]功能性（文氏型AVB）运动员、正常人睡眠中迷走神经张力增高引起病理性AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏手术Lev病（心脏纤维支架的钙化与硬化）、Lenegre病（传导系统本身的原发性硬化变性疾病）、Lyme病（螺旋体性心肌炎）、Chagas病（原虫感染性心肌炎）电解质紊乱、药物中毒、粘液性水肿、心脏肿瘤[分类]一度AVB：特征为房室传导延缓二度AVB：特征为仅部分心房激动可传导至心室分为二度Ⅰ型、二度Ⅱ型三度AVB：又称完全性房室传导阻滞其特征为所有的心房激动均不能传导至心室[临床表现]一度AVB：通常无症状，听诊时第一心音强度减弱二度AVB：心悸、脉搏脱落感，听诊有长间歇三度AVB疲倦、乏力、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭、Adams-Stokes综合征、猝死体检心房音与异常响亮的第一心音（大炮音），颈静脉亦可见到巨大的a波[心电图特点]

一度AVBPR间期延长，＞0.20s

二度Ⅰ型AVB①PR间期进行性延长，直至一个P波受阻滞，周而复始

②RR间期进行性缩短，直至出现一长RR间期

③长RR间期小于窦性RR间期的两倍

本型很少发展成完全性AVB二度Ⅱ型AVB部分P波后无QRS波群，下传的PR恒定不变，PR时限正常／延长本型阻滞部位多位于希氏束以下，可进展为完全性AVB三度AVB

＊

①心房与心室的电活动完全脱节，互不相关②心房率快于心室率，心房可为窦性心律、房扑、房颤、房速③逸搏节律点位于希氏束及邻近时，QRS形态正常，心室率约为40～60次/min④逸搏节律点位于希氏束-普肯野系统远端时，QRS增宽变形，心室率低于40次/min[治疗]一度与二度Ⅰ型AVB无需治疗二度Ⅱ型和三度AVB需要适当治疗药物阿托品、异丙肾上腺素起搏治疗临时性心脏起搏永久性心脏起搏室内传导阻滞右束支阻滞（RBBB）左束支阻滞（LBBB）左前分支阻滞（LAFB）左后分支阻滞（LPFB）双分支阻滞三分支阻滞RBBB心电图特点QRS增宽，时限＞0.12s；QRS在V1-2导联呈rsR`（不对称M形），V5-6导联S波宽而深；伴继发性ST-T改变；不完全性RBBB

QRS形态与上相似，时限≤0.12s；LBBB心电图特点QRS增宽，时限＞0.12s；QRS在V1-2导联呈QS或qS波，V5-6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝；伴继发性ST-T改变；不完全性LBBB

QRS形态与上相似，时限≤0.12s；

左前分支阻滞诊断要点1.QRS波群左偏：－45～－90°；2.Ⅰ、aVL导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、ａVF导联呈rS型。3.QRS波群时间正常或轻度延长，延长的程度不超过0.12秒。左后分支阻滞诊断要点1.QRS波群右偏，在90°～120°；2.Ⅰ呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，RⅢ＞RⅡ；3.QRS波群时间正常或轻度延长；4.诊断还需排除其它电轴右偏的情况，如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等

抗心律失常药物[分类]WilliamsⅠ类药物阻断快速钠离子通道ⅠA类药物减慢动作电位0相上升速度（Vmax），延长动作电位时程ⅠB类药物缩短动作电位时程，不减慢VmaxⅠC类药物减慢Vmax，减慢传导，轻度延长动作电位时程Ⅱ类药物阻断β肾上腺素能受体Ⅲ类药物阻断钾离子通道，延长动作电位Ⅳ类药物阻断钙离子通道各类药物Ⅰ类药物ⅠA类药物奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺ⅠB类药物利多卡因、美西律、莫雷西嗪、室安卡因、苯妥英钠ⅠC类药物普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼Ⅱ类药物普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔Ⅲ类药物胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺Ⅳ类药物维拉帕米、地尔硫卓抗心律失常药物应用ⅠA类药物房性＋室性心律失常ⅠB类药物室性心律失常ⅠC类药物房性＋室性心律失常Ⅱ类药物房性心律失常Ⅲ类药物房性＋室性心律失常Ⅳ类药物房性心律失常抗心律失常药物的促心律失常作用抗心律失常药物导致新的心律失常发生或使原有的心律失常恶化，称为促心律失常作用发生率约5～10％发生机制复极延长和早期后除极有关临床表现持续性室速、长QT间期与尖端扭转型室速易发生促心律失常作用的药物恩卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪、ⅠA、ⅠC类、Ⅲ类抗心律失常药物普罗帕酮增加心脏骤停存活者的死亡率奎尼丁可诱发致命性心律失常，增加死亡率治疗心肌梗死后无症状的PVCs患者，恩卡尼、氟卡尼死亡率显著增高，莫雷西嗪增加早期死亡率，对长期死亡率无影响心律失常的非药物治疗快速性心律失常导管射频消融治疗机制通过心导管将射频电流传导至心脏的特定部位，造成心肌细胞凝固性坏死，籍以隔断折返环路或消除病灶室颤预防ICD外科治疗心房迷宫术、心房走廊术治疗心房颤动，室速病灶切除术、室壁瘤切除术、梗死病灶切除术、心脏胸交感神经切断术等缓慢性心律失常心脏起搏器治疗思考题1：PR间期延长，CRBBB，完全性左前分支阻滞，意味着什么？诊断？处理？？？？？？？哈尔滨医科大学第二临床医学院？？？

诊断心律失常最主要的检查方法是：A.心电图B.心音图C.超声心动图D.心电图运动试验E.心电图信号平均技术

复习题：A1型题逆行P波的概念是：A.P波在II导联直立，在aVR导联倒置，PR间期＞0.12sB.P波在II导联直立，在aVR导联倒置，PR间期＜0.12sC.P波在II导联倒置，在aVR导联直立，PR间期＞0.12sD.P波在II导联倒置，在aVR导联直立，PR间期＜0.12sE.P波在II导联直立，在aVR导联直立，PR间期＜0.12s

复习题：A1型题频发性室性期前收缩的定义是：

A.室性期前收缩＞5/hB.室性期前收缩＞10/hC.室性期前收