死亡标准与器官移植时的伦理痛苦与法律的无奈

PAGEPAGE1死亡标准与器官移植时的伦理痛苦与法律的无奈1死亡标准与器官移植的伦理悖论

器官移植技术已经比较成熟悉,成了许多患者康复的希望。但是,器官移植必须有相应的器官。器官不是野生的庄稼,可以随处拣到、收割。从何处获得可移植的器官?当我们现有的技术还没有完善到可以安全、成功地移植动物的器官时,器官移植只能依赖于人类自身这一供体。器官移植首先遇到的是其伦理上的悖论:器官移植需要健康的供体,而且越健康的供体,移植的成功可能性越大;而从生命等价原则出发,健康的人就不能成为供体,因为人人都是目的,而不仅仅是手段,所以伦理不能要求一个人为了他人的利益而放弃自己的器官,这是悖论之一。如果从活人身上移植器官,则一人健康的恢复、生命质量的改善必然以损害供体的健康、生命质量乃至剥夺其生命为代价,这是悖论之二。基于生命等价原则,则器官的移植应主要限于死者的遗体,而如果是从死者身上移植,则出现了一人的死亡成了他人生的希望,这是悖论之三。为了移植的成功,最好是因事故死亡的健康者的供体,事故的增加有可能增加器官的供体,但预防和减少事故是社会的福利,这是悖论之四。遗体捐献是将死者的遗体作为供体,摘除其器官,进行移植。遗体捐献所面临的最严重的伦理问题是对死亡的界定,即一个人到了什么状态可以被认为其已经走完了人生的旅程,已经不再属于现世人们中的一员,因此摘除器官的手术刀可以伸向他,摘除他的器官,为现世的人所利用。医学已经证明人的死亡不是一个突然发生的事件,而是一个过程;不是肌体的所有器官同时死亡,而是从某一个或某几个关键器官的坏死或丧失功能开始,导致其他各个器官逐步坏死或丧失功能,最终导致人的生命之火的完全熄灭。如果等到人的生命之火完全熄灭,身体的所有器官都已经坏死或丧失功能,这样的遗体也就没有任何可移植的价值;如果在生命之火熄灭之前认定死亡,越早认定死亡,遗体中可移植的器官越多,遗体的可移植价值越高。然而所面临的问题是越早认定死亡,从而从遗体身上摘除器官,越有谋杀的嫌疑(为了现存的、比弥留之际的人强大得多的现有人的利益,牺牲弥留之际的人的利益,甚至杀害其生命),越经不住伦理的审判。2脑死亡:在器官移植的催生下,功利主义生出的文明的怪胎

回顾人类历史上不同的死亡观,我们会发现死亡被提前了,死亡在向我们走来,而脑死亡正是人类文明中所生长出来的怪胎。

2.1极端的死亡观:尸体腐烂说

在人类对人体生理系统缺乏足够的认识之前,判断死亡的标准是很极端的。1740年,英国的温思陆(JacquesBenigneWinslow)主张死亡的唯一确定的标志是身体的腐烂。在器官移植的初期,有人基于人身体的完整性,基于人的生命之火完全熄灭的死亡观否认任何遗体捐献的合法性和正当性,因为伦理回答不了遗体捐献所带来的悖论:如果一个人的器官还有活力,还有移植的价值,说明这个人还没有真正死亡;而如果要等一个人的所有器官都失去活力,即其真正死亡时,也就没有任何可移植的价值。随着技术发展以及技术发展所带来的迫切需要和人们观念的变化,身体腐烂的死亡观,“生命之火完全熄灭的死亡观”以及基于此而否定任何遗体捐献的合法性和正当性的极端观点最终退出了历史舞台。

2.2心跳停止说

在实践中,心跳停止和脉搏有无,很早以前就已经作为判断死亡的方法,但这一方法只有等人类对血液循环系统和呼吸系统有了足够的认识之后,尤其是1819年心脏听诊技术的采用之后,心跳停止才被正式作为死亡的象征。长期以来,心跳、脉搏和呼吸的停止几乎成为所有国家通行的判断死亡标准,没有变化和争论。后来心脏起搏器、人工呼吸机的出现和相应的技术的发展,使心跳、呼吸停止数小时后的病人能重新苏醒,“起死回生”,甚至在心、肺功能丧失后,靠心脏起搏器和人工呼吸机,人还能长时间的维持生命,从而给心、肺停止说作为死亡标准的主张带来了严峻的挑战。但是即使有这样的挑战,在器官移植技术出现前,或者在器官移植技术完善到可以作为临床治疗的重要手段之前,心跳停止说作为死亡标准的地位一直没有动摇过。

20世纪60年代,伴随着肾脏、肝脏、心脏的相继移植成功,并逐步完善,开始成为临床治疗的手段,出现了对器官的巨大需求。但是当时、乃至现今的技术还无法从人体外获得可移植到人体的器官,尽管这方面的实验一直没有停过。所以人们想到了尸体的利用,即遗体捐献。但是根据传统的心肺死亡标准说认定死亡的遗体,并没有为器官移植提供多少有价值的器官。

心跳停止,意味着人体内的血液循环的停止。由于人的各个器官正是靠心跳带动的血液循环获得氧和各种营养物质,心跳停止意味着其他各个器官的坏死和功能衰竭。以心跳停止作为死亡的判断标准,意味着遗体的大部分器官都已坏死和功能衰竭,失去了移植的价值,尽管仍然有一小部分器官,如角膜还可以移植。于是人们想到了那些处于弥留之际的垂死的病人,出现了脑死亡的标准。

2.3脑死亡标准

1968年,美国哈佛大学医学院提出的脑死亡标准得到了全世界的关注。根据其界定,脑死亡就是整个中枢神经系统的全部死亡,包括脑干在内的全部脑机能丧失的不可逆转的状态,表现在四方面:

(1)对外界的刺激和体内需求完全没有知觉,而且完全没有反应能力;

(2)没有自主的动作和呼吸;

(3)没有生理反射反应;

(4)脑电波图平坦。保持其可移植的价值。于是,医生就不可避免的面临角色的冲突。医生在从抢救生命垂危的病人的角色向为潜在受体寻找、采摘、储存、保鲜器官的角色转换的过程中,关键的是要认定病人真正的脑死亡,而不是为了器官移植的需要,将还没有符合脑死亡的人宣布为死亡。如果现今为器官移植而疯狂的人类文明在这一问题上还有底线的话,这可能是最重要的底线。正如1987年欧洲卫生部长会议所警告的,为了人类的未来生存,与其同意从没有真正死亡的人身上摘取有活力的器官,还不如放弃器官移植。

由于脑死亡标准,不像尸体腐烂、心跳停止、呼吸停止那样直观和明显,不是自然的发生,而是医生人为的判断和认定。但是,到现在为止,医学界并没有非常客观、一致的判断标准。医生实际上被赋予了一种其本身无法真正客观、科学地完成的使命。因此,将认定病人脑死亡的医生与摘取器官、进行器官移植的医生相分离,是极其必要的。否则,一个医生同时兼任这两种角色,他所带有的器官移植目的很可能影响其对病人是否脑死亡的客观判断。将两者分离,不仅是为了判断脑死亡的医生更加客观,也是为了面临双重角色冲突的医生避免受到良心的拷问和煎熬。实际上,哈佛大学医学院在1968年首次提出脑死亡标准时,就曾建议:(1)在脑死亡宣布之前,不得拆除人工呼吸器;(2)负责宣布脑死亡和关掉人工呼吸器的医生不得与器官移植相关环节有任何联系。英国还规定负责治疗危重病人的医生不得治疗有可能作为潜在受体的病人,以防医生为了器官移植的需要而将危重病人宣布为脑死亡。

但是,这样一种制度性的建构,并没有有效地消除脑死亡和器官移植时人类内心所遭受的煎熬、痛苦。原因是即使实现了医生的角色分离,最多能免除个别医生本人受良心的拷问和煎熬,而不能解决人类整体的焦虑:如果死亡是一种自然,而人类推迟死亡到来的努力是反自然,则人类反自然的努力在何种程度之内才不会遭受自然的惩罚,才具有本身的正当性?如果这种推迟某一部分人的死亡需要以损害另一部分人的利益为代价,则为了某一个人的利益可以在多大程度上和在什么时候损害另一个人的损害或给他(她)造成损害的危险?如果病入膏肓、生命垂危的病人仍然是人的话,当这些人处于一种什么样的状态、离我们的正常状态有多远时,才可