生命体征的观察与护理

第八章生命体征的观察与护理第八章生命体征的观察与护理第八章生命体征的观察与护理

生命体征(vitalsigns)体温、脉搏、呼吸和血压2第一节体温的观察及护理3

一、分类

1.体核温度：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度

2.体表温度：皮肤温度4体温产热散热二、生理的形成食物氧化骨骼肌运动化学方式辐射、传导、对流、蒸发物理方式肝脏、骨骼肌皮肤、呼吸排尿、排便51.正常体温腋温36.0---37℃口温36.3---37.2℃

肛温36.5---37.7℃62.生理变动

1）年龄:新生儿、儿童、老人

2）昼夜差异：清晨2---6时最低，下午1---6时最高

3）性别差异：女性高于男性，排卵后、妊娠早期体温升高

4）其他：运动、进食、情绪激动、紧张等

71.发热由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。三、体温评估8（二）发生机理（1）致热源性发热致热源是导致发热的最主要因素致热源分为外源性和内源性两类9

中性粒细胞

外源性致热原激活嗜酸性粒细胞单核细胞-吞噬系统内源性致热原体温调节中枢体温调定点上移交感神经兴奋躯体运动神经兴奋血管收缩寒颤散热产热体温升高10（二）发生机理（2）非致热源性发热体温调节中枢直接受损产热过多或散热减少的疾病111）发热程度的判断低热37.3~38.0℃

中等热38.1~39.0℃

高热39.1~41.0℃

超高热>41℃122）分期体温上升期：产热>散热，病人寒战、皮肤苍白、干燥、无汗高热持续期：产热及散热较高水平相对平衡，皮肤潮红、呼吸加深加快、脉搏加快退热期：散热>产热

多汗、皮肤潮湿13

3）热型稽留热(continuedfever)

弛张热(remittentfever)

间歇热(intermittentfever)

不规则热(irregularsfever)14(1)稽留热（continuedfever）:体温持续39~40℃以上24h体温波动<1℃数天或数周常见于伤寒、大叶性肺炎高热期15（2）弛张热（remittentfever）体温39℃以上24h波动>2℃都在正常水平以上常见败血症、风湿热、化脓性炎症等16（3）间歇热（intermittentfever）体温骤升达高峰后持续数小时又骤降至正常水平，无热期可持续1天~数天，反复交替出现。常见疟疾、急性肾盂肾炎等17（4）回归热（recurrentfever）体温急骤上升至39℃或以上,持续数天后骤然下降至正常，数天后体温又骤升，如此规律地交替出现见于回归热、霍奇金（Hodgkin）病等18（5）不规则热（irregularfever）体温曲线无一定规律常见于结核病、、支气管肺炎、癌性发热等19(4）措施降温39.0℃头部冷敷39.5℃酒精擦浴观察补充营养和水分口腔护理皮肤护理卧床休息202.体温过低(hypothermia)体温低于35℃常见于早产儿、全身衰竭的病人21四、测量方法1.口温

2.腋温

3.肛温22腋温测量口温测量肛温测量23第二节脉搏24脉搏(pulse)

随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。定义251.脉率(pulserate)：每分钟脉搏搏动的频率2.脉律(pulserhythm)：脉搏的节律性3.脉搏的强弱4.动脉壁的情况一、脉搏的生理变化26二、脉搏评估271.心动过速(tachycardia)

成人脉率每分钟超过100次，见于发热、甲亢、心衰、血容量不足的病人。2.心动过缓(bradycardia)

成人脉率每分钟少于60次，见于颅内压增高、房室传导阻滞的病人。（一）脉率异常281.间歇脉(intermittentpulse):在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，称间歇脉。2.脉搏短绌(pulsedeficit)：在单位时间内脉率少于心率，称之。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。（二）节律异常291.洪脉(fullpulse)：心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。2.丝脉(threadypulse)：心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小。（三）强弱异常303.交替脉(alternanspulses)：指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。4.水冲脉(waterhammerpulse)：脉搏骤起骤降，急促而有力。（三）强弱异常31三、脉搏的测量32(一）测量部位33(二)操作步骤正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟34第三节呼吸35空气呼吸道肺泡肺毛细血管肺动脉右心静脉肺静脉左心动脉毛细血管组织细胞

O2CO2CO2O2(一）呼吸过程36二、呼吸评估371.频率异常呼吸过速(tachypnea)>24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等。呼吸过缓(bradypnea)<12次/分，见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒。2.深度异常深度呼吸(kussmaul’s)：特点为深而大，糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。浅快呼吸：特点为浅而不规则。383.节律异常潮式呼吸(Cheyne-Stokes)

间断呼吸(Biot’s)4.声音异常蝉鸣样(strident)呼吸鼾声(stertorous)呼吸39异常呼吸的观察----节律异常

潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5～30s）后，重复以上的周期性变化，其形态如潮水起伏。潮式呼吸的周期可长达30s至2min40异常呼吸的观察-----节律异常

observationofabnormalrespiration

间断呼吸又称毕奥（Biot’s）呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。415.形态异常6.呼吸困难(dyspnea)

吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难42

呼吸困难的特点及病因类型特点病因吸气性吸气过程显著费力，重者出现胸骨喉部、气管、大支气管的上凹、锁骨上凹和肋间隙明显凹陷，狭窄与阻塞称“三凹征”伴有干咳及高调吸气性喉鸣呼气性呼气费力、呼气时间明显延长，伴常见于慢性支气管炎（喘有呼气期哮鸣音息型）支气管哮喘的等混合性吸气与呼气均感费力，呼吸浅快重症肺炎、重症肺结核、呼吸音减弱或消失，可有病理性弥漫性肺间质病、大量胸的呼吸音，见于重症肺炎等腔积液431.有效咳嗽2.扣击(percussion)：自下而上，由外向内。3.体位引流(postural)：患肺处于高位，引流的支气管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。(二）清理呼吸道分泌物44氧气疗法（oxygenictherapy）

氧气疗法:是指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。45缺氧程度判断及氧疗的指征

PaO2正常值：80-100mmHg。轻度低氧血症：PaO2＞6.67kPa（50mmHg）

SaO2＞80％，无紫绀，一般不需氧疗中度低氧血症：PaO24～6.67kPa（30～50mmHg）

SaO260%～80%，有紫绀、呼吸困难，需氧疗重度低氧血症：PaO2<4kPa（30mmHg）

SaO2<60％，显著紫绀、呼吸极度困难、出现三凹症，氧疗的绝对适应证46氧疗的种类

typesofoxygenictherapy

1.低浓度氧疗：吸氧浓度<40%，1~2升/分钟

2.中等浓度氧疗：吸氧浓度40%-60%，2~4升/分钟

3.高浓度氧疗：吸氧浓度>60%，4~6升/分钟

4.高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2-3kg/cm2的压力给予100%的氧气吸入47氧疗注意事项及观察要点

keypointofoxygentherapyobservation用氧注意事项用氧“四防”导管连接氧流量调节停止用氧用氧患者观察要点病人缺氧状况改善情况管道通畅，有效供氧48第四节血压49血压(bloodpressure)

流动的血液对血管壁的侧压力定义50(一）影响血压的因素每搏输出量心率外周阻力动脉管壁的弹性循环血量和血管容积一、血压的正常生理变化51(二）正常值及生理变化1.正常血压收缩压90~140mmHg

舒张压60~90mmHg2.生理变化年龄性别