医疗质量与安全提升年专项行动实施方案

医疗质量与安全提升年专项行动实施方案为贯彻落实《医疗质量管理办法》、《医疗质量安全核心制度》和《xx省全面提升医疗质量行动实施方案（2024-2026年）》要求，全面我市提升医疗质量与安全管理水平，根据《xx全面加强医疗质量和患者安全行动实施方案（2024-2026年）》（以下简称《方案》）内容和工作安排，决定实施2024年医疗质量与安全提升年“五大专项行动”，制定如下方案。一、实施范围全市二级及以上医疗机构，其他医疗机构参照执行。二、行动主题强基础、提质量、优服务、保安全。三、行动内容（一）医疗机构死亡病例质控行动1.行动目的构建“市、县、院、科”四级医疗机构死亡病例质控体系，开展医疗机构死亡病例评审工作，通过死亡病例评审，对照医疗质量安全核心制度，查短板、找不足，强化医疗安全意识，保障医疗安全，到2024年底，实现市县两级医疗机构死亡病例评审工作全覆盖。2.行动安排（1）市卫生健康委按照《xx医疗质量控制中心管理办法》，遴选成立xx复苏质量控制中心，组建市级评审专家库，负责全市医疗机构死亡病例质控的指导和集中评审工作。市级每半年开展一次集中评审，按照全市半年内医疗机构死亡病例总数的10%进行抽取，其中县级已评审病例占75%，县级未评审病例占25%。并对低风险组（低风险病例病种目录参考三级医院评审标准）、围手术期、涉及医疗事故及纠纷的死亡病例施行全覆盖。（2）各县（市、区）卫生健康行政部门负责成立县级复苏质量控制中心，组建县级评审专家库，每季度开展一次集中评审工作，按照不低于上季度辖区内医疗机构死亡病例的20%进行抽取评审病例，并对低风险组（低风险病例病种目录参考三级医院评审标准）、围手术期、涉及医疗事故及纠纷的死亡病例施行全覆盖。（3）医疗机构院级质控。医疗机构病例质控的行政管理部门需对各科室死亡病例评审质控全覆盖进行评价。按照质控要求，参考世界卫生组织《孕产妇死亡评审技术指南》中的评价指标，构建和制定科室死亡病例质控质量评价标准，督促科室提升死亡病例讨论质量和改进效果。同时，质控部门每月总结全院死亡病例质控信息，选择典型死亡病例，组织院级死亡病例讨论／评审／讲评，由院领导主持，参与人员包括专科医务人员和行政管理部门人员，可酌情邀请院外专家。同步填写《死亡病例个案质量评价标准》（附件2）。如果临床科室对院级死亡病例质控结果有异议，可以进行申诉，必要时可再次组织讨论。（4）医疗机构科室质控。包括书写质控和内涵质控。书写质控按照病历书写基本规范、护理文书书写规范的要求进行。内涵质控从住院死亡个案讨论的时间、人员、范围、结论、改进等五个方面开展。（二）急诊急救能力提升行动1.行动目的通过“两培训、两排查、两创建”行动，使急诊急救工作能以最短的时间、最优的派单，调动最强的技术、产生最好的急救效果，保证好患者的安全，实现《方案》中“急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率2024年底提升至83%，急性脑梗死再灌注治疗率2024年底提升至45%”的目标，打通基层胸痛、卒中救治的“最后一公里”，最终实现为患者提供优质急救服务的目的。2.行动安排（1）市120指挥中心、市院前急救医疗质量控制中心负责制定全年急诊急救知识培训工作计划，分期、分批次开展培训。（2）市120指挥中心培训内容以急救站标准和建设、院前急救行为规范和工作职责、院前急救工作规范、院前急救抢救流程和急救设备操作规范、大规模人员伤亡事件处理等为主，培训人员包括但不限于各县级120指挥中心主任、副主任、调度员和各急救站站长、副站长。市院前急救医疗质量控制中心培训内容以急诊血液净化技术、亚低温治疗技术、心肺复苏技术、急诊医师培训体系建设、脓毒症液体复苏、ECPR院前急救、中毒所致心脏骤停救治等为主，培训人员包括但不限于各急救站站长、副站长、院前急救员等。（3）落实《xx120救护车管理办法》要求，开展120救护车排查行动，对全市备案在册的120救护车辆进行摸底调查，对超过配置数量、年限超长老旧的救护车，按照规定变更用途、进行报废处置。按照《xx省急救站（中心）基本建设标准（试行）》要求，开展全市急救站（中心）规范化建设排查行动，重点对急救站（中心）的基本建设、硬件配置、组织管理、人员配备等情况开展排查。（4）推进胸痛质控中心、心血管病介入诊疗质控中心、脑卒中质控中心县级全覆盖，梳理符合条件的乡镇卫生院（社区卫生服务中心、一级医疗机构）医务人员、设施设备、医疗技术、药品器械等要素状况，2024年至少再推进10个基层胸痛单元、10个基层卒中单元建设。（三）手术质量安全提升行动1.行动目的进一步完善手术质量安全管理体系，形成科学规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患；落实临床医疗技术相关法律法规、规章制度和诊疗规范，全面排查医疗机构手术分级目录和限制性医疗技术备案管理情况，对已备案医疗技术强化事中、事后监管。实现《方案》中“非计划重返手术室再手术率2024年底不高于1.9‰，住院患者手术后获得性指标发生率2024年底不高于7.7‰”的目标。同时，手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低，日间手术占择期手术的比例进一步提高，四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实。2024年底，基本实现术前谈话第三方见证三级综合医院全覆盖。2.行动安排（1）医疗机构承担手术分级管理主体责任，严格执行组织架构、部门职责、管理运行机制等要求，实行院、科两级负责制，建立健全从手术分级目录制定、医务人员授权、患者围手术期管理到医疗机构内部督查等手术分级管理的全流程制度。贯彻落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度》《临床诊疗技术规范》的培训学习，检查医疗技术工作开展情况以及对各项规章制度执行情况，审核核心制度落实情况及不良事件上报和管理情况。（2）落实《关于进一步建立完善医疗风险分担机制的通知》要求，推进术前谈话第三方见证，促进医疗纠纷由事后调解向事前预防转变，减少不必要的医疗纠纷。（3）医疗机构要按要求上报本机构三、四级手术管理目录信息，并及时更新；对备案的限制性医疗技术，要按要求上报个案信息。（4）麻醉、护理、院感等质控中心负责指导各医疗机构全面加强手术患者术前评估、麻醉评估、术前讨论等制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。（5）市医疗质量控制中心负责指导各相关质控中心针对手术质量安全工作进行总结，剖析影响手术安全的相关因素，制定针对性的专项方案并组织实施。定期向市、县两级卫生健康行政部门报送手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，并进行全市通报。（6）市、县两级卫生健康行政部门要对医疗机构上报的手术管理目录和备案的限制性医疗技术开展事中和事后现场核查。（四）病历内涵质量提升行动1.行动目的开展“优秀病案”评选活动，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，到2024年底，病案首页主要诊断编码正确率不低于88%。2.行动安排（1）医疗机构要以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。（2）推行门（急）诊结构化病历，提高使用比例。各医疗机构要结合工作实际，制定、完善适合本机构的结构化模板，提高记录规范性和完整性。（3）市病案、急诊等质控中心要按照《病历书写基本规范》等要求，指导门（急）诊制定结构化病历模板，在确保记录合规基础上，减轻医务人员劳动强度。市病案质控中心围绕病历质控工作改进目标和质控指标，组织开展“优秀病案”评选工作，并定期通报二级及以上医疗机构病案首页主要诊断编码正确率。（4）市、县两级病案质控中心要以国家公立医院绩效考核为杠杆，持续强化医疗机构电子病历系统建设，积极组织医疗机构参与全市、全省、全国百佳病案评选。（五）MDT团队建设（多学科联合会诊）行动1.行动目的强化医疗机构MDT团队建设，通过多学科联合会诊，对患者病情进行集中系统的分析讨论，确定科学、合理、规范的最佳诊疗方案，提升诊疗质量和救治成功率，降低患者病死率，到2024年底，四级手术术前多学科联合会诊100%全覆盖。2.行动安排（1）医疗机构负责组建涵盖内科、外科、儿科、妇科、康复、护理、放射、影像、病理、检验、营养等多科室的MDT团队，团队数量根据医疗机构收治疾病种类和实际需求确定。（2）建立多学科联合会诊院级管理制度，负责全院多学科联合会诊病例的收集管理；重点推进重症、肿瘤、老年病、四级手术等多学科联合会诊，住院患者涉及3种及以上系统疾病的，及时申请开展多学科联合会诊。（3）医疗机构汇总分析上年度外转率前五名的疾病种类，纳入本年度多学科联合会诊重点疾病名录，患者外转前开展多学科联合会诊，确保患者得到最优救治。（4）市中心医院牵头设立罕见病MDT门诊，组建罕见病MDT专家团队，提高全市罕见病或未诊断疾病患者的诊疗效果并缩短诊疗时间，为患者救治提供最佳诊疗方案。四、活动要求（一）加强组织领导。各县（市、区）卫生健康行政部门要加强对此次改进活动的组织领导，成立医疗质量与安全和持续改进活动领导小组，督促医疗机构落实