急诊教学查房记录模板范文

急诊教学查房记录模板范文病例:介绍xx男，xx岁，身高xxcm，体重xxkg，体形消瘦，于xx月xx日以“发热1天，意识不清5小时”为主诉入急诊。现病史：患者家属诉患者今日上午无明显诱因下发热。体温约38.5℃，未特殊处理，病程中患者神志清楚，无寒颤抽搐，无呕吐腹泻、无咳嗽咳痰。今日下午1时许患者突发意识不清，呼之不应，肢体抽搐伴二便失禁，患者家属遂送其至响水县人民医院急诊就诊。当地医院血气分析PCO219.8mmHg，心电图示：房颤，T波异常。心肌标志物：肌钙蛋白＜0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶2.52ng/ml，肌红蛋白308.54ng/ml。当地医院考虑患者病情较重，建议患者至上级医院继续治疗，患者家属遂送其至我院急诊就诊。我院急诊常规监测生命体征示BP50/40mmHg，神志浅-中昏迷，急诊抢救室医师立即予经口气管插管，颈内静脉置管并予补液等支持治疗，拟"休克"收治入院。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性基础疾病。入ICU情况：神志中昏，双侧瞳孔1.5mm对光反射迟钝，脉搏112次/分，血压88/51mmHg，诊疗计划：抗休克治疗维持呼吸血压等生命体征，经验性抗感染治疗，完善血常规、血培养、CT、纤维支气管镜等检验检查。入ICU化验指标:入EICU诊断：脓毒症休克诊疗经过:入EICU后，意识处于昏迷状态，精神差(Glasgow昏迷评分11分)。查体：体温38.5℃,脉搏：112次/分，呼吸20次/分，血压88/51mmHg（5ug/kg/min）,体格消瘦，全身干冷，皮肤及黏膜未见黄染。8-13患者循环进一步难以维持、升压药物剂量进一步上升，心脏超声提示心肌活动显著恶化、脓毒症心肌病（图），果断给予VAECMO支持，上机后血压110/91mmHg（1ug/kg/min）。双肺呼吸音粗，双侧下肺背段呼吸音低，闻及干、湿性啰音。腹部平坦腹肌柔软，全腹无压痛，无反跳痛，颈软无抵抗感，肌张力正常，病理征未引出。予以心电监护，机械通气，维持血压，抗感染，补液抗休克等治疗。查房互动：xx教授根据病史汇报及患者病情的发展转归进行梳理，并提出以下问题，有助于规培学员，研究生及住院医师对脓毒症、感染性休克加深认识。对于病史的汇报上xx教授强调需要对患者的基础病史、基础心肺功能、基础用药进行详细问诊，对院外的早期处理尤其是抗生素的使用进行汇报，需要分析患者既往生活情况和发病过程中的关键变化时间点以及急诊入抢后的生命体征和首次化验/检查结果对于患者的诊断、鉴别诊断至关重要，并引向关键查体和补充检查以帮助尽快明确诊断。需要更全面评估患者入EICU后的原发病转归，针对早期诊断、早期治疗尤其强调急危重症的“先开枪后瞄准原则”“边开枪边瞄准原则”。急危重症患者早期抓住集束化处置后的短暂好转期完成关键检查，早期加强监测、动态评估、运用精准检测手段如床边超声、PICCO、灌注评估等手段让“重要的问题变得可测量”。加强应激和镇静镇痛管理、针对血流动力学管理、容量评估、器官功能评估和血流的评估，也给予一一梳理。教授提问：教授提问：脓毒症的定义是什么？脓毒症感染性休克诊断标准是什么？脓毒症的全球流行病学现状？脓毒性休克和严重脓毒症、脓毒症、SIRS、普通感染是什么关系？什么是qSOFA评分和SOFA评分有什么区别？学员回答：脓毒症指机体对感染的失调反应导致的危及生命的器官功能不全。与普通感染的区别主要在于机体异常或失调的反应和器官功能不全。全球每年脓毒症死亡病理超过1100万，大多数是严重脓毒症和脓毒性休克（septicshock），脓毒性休克是指：在脓毒症基础上，感染持续加重，经过充分容量复苏后仍发生低血压：低血压指收缩压<90mmHg，或下降40mmHg无其他低血压原因可循。查房教授补充：普通感染、SIRS、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克即是递进关系逐步加重，也是包含和被包含关系，他们之间还存在不同交集、脓毒症是炎症性疾病和感染性疾病的一个分支，也是最严重的状态，严重脓毒症、脓毒性休克是脓毒症的极度严重状态，伴随器官衰竭和死亡率的显著增加。SOFA评分更加强调对脓毒症的全面评估符合确诊，而qSOFA更加强调急诊对脓毒症的早期识别以改善患者的预后，疑似病例仍然需要通过SOFA评分去确诊。脓毒性休克2016年脓毒症3.0发布，脓毒性休克（septicshock）包括以下四个方面：1.感染存在：要诊断脓毒症休克3.0，必须证实存在感染或者稳定的感染病灶。2.使用血管活性药物：患者需要使用血管活性药物，如血管收缩剂（例如去甲肾上腺素）来维持平均动脉压≥65mmHg。3.复苏不足：患者在液体复苏后，仍然存在低血压（平均动脉压<65mmHg）。4.血乳酸水平升高：患者的血乳酸水平持续升高，即血乳酸＞2mmol/L，尽管已经进行了液体复苏。教授提问：脓毒症感染性休克临床表现和症状是什么？什么是脓毒症的EGDT？学员回答：常见的体征包括发热、心率加快、呼吸急促、皮肤潮红或苍白，患者可能出现低血压、心跳过速、血尿素氮和肌酐水平升高、呼吸困难、皮肤发绀、多器官功能紊乱等。查房教授补充：早期脓毒性休克症状可能不明显，除了上述常见体征患者也可能感到疲倦和虚弱，那随着脓毒性休克病程的进展，症状会更加严重，患者可能出现神经系统的症状，如意识改变、嗜睡或昏迷，当符合脓毒症诊断标准，患者出现这些症状时，需引起足够的重视。EGDT经历了多个发展阶段，主要强调目标导向性治疗，以治疗目标为核心，进行集束化的治疗措施。教授提问：脓毒症感染性休克治疗策略是什么？学员回答：2018年《脓毒症集束化治疗指南更新》提出采用“1小时集束化治疗（hour-1bundle，H1B）”策略取代3h和6h的集束化治疗，成为初步处理脓毒性休克的策略。这对于脓毒性休克患者早期识别、抢救启动及治疗的管理提出了更高的要求，指南强调对于脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件，1h内必须同时完成5个步骤。1、测量乳酸，若初始乳酸水平>2mmol/L需监测乳酸变化；2、在抗生素使用之前获取血培养标本；3、使用广谱抗生素；4、对于低血压或乳酸≥4mmol/L快速给予30ml/Kg晶体液复苏；5、若患者液体复苏期间或液体复苏后仍低血压，应用血管加压药物以维持MAP≥65mmHg。查房教授补充：SSC指南在2021进行更新，强调对于升压药物的联合平衡使用，更近一步提及早期床旁超声的评估的重要性。指南只强调群体化的一些治疗原则和项目，对于脓毒症休克的治疗仍然需要进行个体化的评估，使用精准评估手段对患者心脏功能、结构、前负荷、后负荷、心输出量、血管外肺水、血管张力进行全面评估、精准管理，同样要掌握血流动力学治疗的根本原则，并且要保持着先开枪再瞄准，边开枪边瞄准的治疗理念。脓毒性休克是一种严重的感染性并发症，需引起足够的重视。及早识别和治疗是关键，包括迅速干预感染源、支持性治疗和抗炎治疗等。多学科的综合治疗团队对于提高患者的生存率和预后至关重要。同时，加强感染预防和控制措施，如保持良好的个人卫生、合理使用抗生素等，也是减少脓毒性休克发生的重要手段。教授提问：脓毒症血流动力学监测指标有哪些？PICCO的原理是什么学员回答：脓毒症血流动力学监测指标包括前负荷指标（CVP、PCWP）、后负荷指标（MAP、SVRI、PVRI）、心输出量指标（SV、HR、CO、CI）、容量反应性指标（SVV/PPV）等。在脓毒症状态下，我们还需要关注微循环和脏器功能相关指标，包括毛细血管再充盈时间、花斑指数、尿量、乳酸、动静脉血气等，以及对器官功能评估的临床-实验室指标（BUN/Cr、精神状态、尿量、胸片和呼吸力学等），也可借助一些方法监测组织氧饱和度和微循环血流，从而实现血流上游和下游的统一管理。查房教授补充：PICCO（PulseindicatorContinuousCardiacOutput，脉搏指示连续心输出量监测）的原理主要基于两种技术：经肺热稀释技术和脉搏轮廓分析技术。经肺热稀释法：这种方法通过中心静脉导管注射特定量的室温水或冰水作为指示剂，该指示剂随血液流动经过肺部，最终到达大动脉（通常是主动脉），并在该处通过动脉导管测量温度-时间变化曲线。利用Stewart-Hamilton公式，结合热稀释曲线，可以计算出心输出量（CO）、心脏舒张末期容积（GEDV）、血管外肺水（EVLW）等参数。脉搏轮廓分析法：该技术通过分析动脉压力波形曲线下面积与心输出量的相关性，连续监测每搏量（SV）和心输出量（PCCO）。这种方法需要通过经肺热稀释法来校正，以确保准确性。此外，脉搏轮廓分析法还可以提供每搏量变异（SVV）、脉压变异（PPV）、系统血管阻力（SVRI）等参数对于血流动力学评估应该延血流的主线进行逐步细致评估，从静脉回流到右心前负荷、右心输出与肺血流、左心舒张、左心收缩、外周血管阻力和器官血流，并应结合慢性和急性变化，结合结构和功能变化，最终目标是评估系统和局部的血流和氧流，并结合微循环和器官的功能、灌注的指标进行综合判断。脓毒症的病人血流动力学变化比较复杂，需要针对容量状态、容量分布、血管张力、心脏功能、器官血流、微循环分别动态再评估，同时脓毒症造成的血管渗漏在肺的表现更为突出，在容量治疗过程中除对容量反应性进行评估外，还应该从肺-肾-脑等层面对容量复苏的耐受性进行评估。教授提问：脓毒症液体复苏的阶段性管理指什么？学员回答：应该根据脓毒症的病程分为4个阶段：抢救阶段、优化阶段、稳定阶段、撤离阶段。4个阶段没有一个明确的分界点。抢救阶段：需要保持一个能够维持组织灌注的最低血压，抢救患者生命；比如急性抢救和置管，启动机械通气、升压药物和液体复苏的过程；优化阶段和稳定阶段：需要充分利用临床监测和治疗手段，优化治疗，提供合适的氧气输送，降低氧气消耗，以减轻组织缺氧，目标导向性治疗，并持续支持和维持器官功能稳定；撤离阶段：需要及时撤离相关治疗，包括撤离呼吸机和气管插管、抗生素的目标化窄化或降级、停用、撤离血管活性药物，脱水，停用镇静药物等。查房教授补充：液体过负荷将会对脓毒症患者的预后产生显著损害、必须按照ROSE原则对液体管理进行分期。PiCCO和重症超声比较有何异同？查房教授补充：PiCCO和重症超声比较的话，能够进行定量和实时连续的评估，超声能够实现定性、定量、实时连续诊断与多器官动态评估，对于重症血流动力学不稳定的病人结合这两种手段进行评估和监测能够实现更为精准和多目标化的管理。VA-ECMO状态下PICCO无法使用，重症超声的作用显得尤为重要，尤其在脓毒症休克的患者中并发症的控制反倒是其次，如何平衡好心脏的恢复、前负荷、后负荷、ECMO流量，组织灌注指标（MAP、LAC）、容量与氧合，做好抗凝管理和脓毒症凝血病的平衡，几乎代表着一个中心的ECMO管理能力，让患者稳定度过抢救期，逐步优化管理、并逐步完全恢复心脏功能、脱离ECMO、呼吸机支持，为原发病控制争取时机、最终挽救患者。总结：感染性休克病情复杂，病程较长，在病程各阶段内病理生理状态变化迅速，任何监测指标都需要结合临床进行综合分析，在规范化的基础上进行个体化分析和诊治。需要强调，在感染性休克治疗中，液体复苏、升压药的使用时机、抗菌药物的合理使用仍是治疗的基础，恰当及时的监测和对脏器功