脑卒中合并高血压病例解析1

卒中合并高血压的管理与思考9/9/2024

病历资料患者情况性别：男年龄：65岁入院时间：2014-4-12主诉:突发右侧肢体活动不利伴言语不利1小时入院。现病史：患者于入院1小时前在工作时突然出现右侧肢体活动不利，右上肢不能持物，右下肢不能负重，然后摔倒在地，伴言语不能，无神志不清，无恶心呕吐，无抽搐及二便失禁。工友发现后急送来我院，急诊查头CT示脑萎缩，以“脑梗塞”收入院。病历资料既往史：既往有高血压病史10余年，最高210/110mmHg，不规律服用“北京降压0号”，未监测血压。否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于本地，久居本地。未到过牧区及远方。生活居住条件一般。否认粉尘、毒物、放射性物质接触史，否认冶游史。吸烟史40余年，每日1包。家族史：否认家族性类似疾病史，否认家族性遗传疾病史。查体资料体温：36.2℃心率：66次/分呼吸：19次/分血压：左侧200/110mmHg右侧190/110mmHg其他阳性体征：反应迟钝,完全运动性失语,右侧中枢性面、舌瘫，右侧上、下肢肌张力增高，右侧巴氏征阳性肌力：右侧上、下肢肌力0级，左侧肢体肌力5级。

影像学检查辅助检查：第一张为刚入院时未见明显异常第二张为溶栓后48小时后。实验室检查检查项目检查日期检查结果血常规2014，4,11WBC8.7*10^9/LRBC4.27*10^9/LPLT222*10^9/L凝血五项2014，4，11均在正常范围血生化2014,4，12肝功能，血脂血糖、肾功能均正常，CK稍高考虑与患者摔倒肌肉损伤有关。脑卒中诊断定位：左侧颈内动脉系统患者以突发右侧肢体无力起病，查体见右侧肢体偏瘫，右侧巴氏征阳性，考虑累及左侧皮质脊髓束；患者右侧中枢性面舌瘫，考虑累及皮质脑干束。患者无明显眩晕、视物旋转、饮水呛咳、吞咽困难，查体未见后循环症状体征，考虑幕上病变，结合患者头部CT表现定位在左侧颈内动脉系统定性：脑梗死患者老年男性，急性起病，出现中枢神经系统受累的局灶性症状及体征，头部CT排除脑出血，考虑缺血性脑血管疾病。病因诊断：患者老年男性，有高血压病史，有吸烟史，为动脉硬化的危险因素，考虑病因为动脉硬化性。患者活动中起病，病情迅速达到高峰，病因考虑动脉-动脉栓塞可能性大。入院诊断1-脑梗死左侧颈内动脉系统动脉粥样硬化性2-高血压3级

脑卒中分型诊断CISS

中国缺血性卒中亚型多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿检查欠缺大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因

病因不确定

脑卒中分型诊断本患者老年男性，有高血压史、有吸烟史，入院后查颈部血管B超示：双侧颈内动脉斑块形成（左侧多发低回声斑块），患者活动中起病，病情迅速达到高峰，病因分型考虑动脉-动脉栓塞可能性大。

治疗方案急性期：1.患者发病在3小时内，除血压过高无其他溶栓禁忌症，在心电监护下静脉给予乌拉地尔控制血压在180/100mmHg以下后，给予阿替谱酶静脉溶栓（按0.9mg/kg体重），其中10%在1分钟内团注，剩余药物在1小时内泵入。溶栓后时间（分）0153045607590120180240出院右侧肌力01224444445-NIHSS141312128666432血压175/98158/90159/90160/90130/80130/80120/90150/80178/90160/100130/80

治疗方案脑梗死患者溶栓前要对过高的血压进行控制由于脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，而且无外弹力层，故脑梗死更容易发生溶栓后出血并发症。为减少溶栓后出血风险，控制过高血压是溶栓前唯一可控的因素，其他多种因素均不可控或来不及控制。溶栓后根据指南及患者情况继续给予降压治疗患者采用厄贝沙坦氢氯噻嗪，患者血压在1周内平稳降至130/80mmHg，且无明显波动。其他降脂：阿托伐他汀40mg；抗血小板：溶栓24小时后予阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg；同时静脉给予“依达拉奉、舒血宁、长春西汀、羟乙基淀粉处理过程：入院后给予患者吸氧、心电监护、气垫床等对症处理。于溶栓后第三天给予康复治疗，患者症状明显好转

出院情况症状和体征：患者住院治疗23天，出院时轻度言语不利，右侧肢体轻偏瘫，查体：，言语欠流利，右上、下肢肌力5-级。影像学资料

出院医嘱出院带药：拜阿司匹林100mg(qd),氯吡格雷75mg(qd)（3个月后停用），阿托伐他汀钙20mg睡前服，厄贝沙坦氢氯噻嗪1片(qd)早上服。生活方式干预：嘱其调情志、戒烟、低盐低脂饮食，继续康复锻炼随访方案：监测患者血压，1个月后来院复查肝功能、血脂、电解质、心肌酶。结果综述卒中患者的血压管理（北京世纪坛医院贺茂林教授）

▶急性缺血性卒中患者高血压调控应遵循个体化、慎重、适度的原则。▶缺血性卒中发病24h内，除非BP>200/110mmHg，一般不应降压，且减压幅度应小于15%。卒中早期（24h~7d