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文档简介

医院就诊协议书范本电子版

甲方（患者）：_____________________

身份证号码：_____________________

联系方式：_____________________

乙方（医院）：_____________________

医疗机构执业许可证编号：_________________

地址：_____________________

鉴于甲方因健康需求前往乙方医疗机构接受医疗服务，为明确双方权利义务，保障双方合法权益，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本协议书如下：

第一条服务内容

1.1乙方同意根据甲方的医疗需求，为甲方提供以下医疗服务：_________________。

1.2甲方同意接受乙方提供的上述医疗服务。

第二条服务费用

2.1甲方同意按照乙方公布的收费标准支付医疗服务费用。

2.2乙方应向甲方提供详细的费用清单，甲方有权要求乙方解释费用构成。

第三条甲方权利与义务

3.1甲方有权了解医疗服务的具体内容、可能的风险、预期效果及费用。

3.2甲方应如实向乙方提供个人健康信息，配合乙方进行必要的检查和治疗。

3.3甲方应按照乙方的要求按时支付医疗服务费用。

第四条乙方权利与义务

4.1乙方有权要求甲方支付相应的医疗服务费用。

4.2乙方应确保提供的医疗服务符合国家相关法律法规和医疗标准。

4.3乙方应尊重甲方的隐私权，未经甲方同意不得泄露甲方的个人信息。

第五条保密条款

5.1双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密。

5.2未经对方书面同意，任何一方不得将上述信息泄露给第三方。

第六条违约责任

6.1如甲方未按约定支付医疗服务费用，乙方有权要求甲方支付逾期利息，并保留追索欠款的权利。

6.2如乙方未能提供符合约定的医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

第七条争议解决

7.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

7.2协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他

8.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________

日期：_____________________

乙方（盖章）：_____________________

日期：___________________

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