内科学全册配套完整课件4

内科学全册配套完整课件4

腹部结核病

abdominaltuberculosis

1.肠结核（intestinaltuberculosis）是结核杆侵犯肠道引起的慢性特异性感染。2.结核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)

是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。病因和发病机制

病原菌—人型、牛型结核杆菌

感染途径：

①直接蔓延②血行播散：如粟粒型肺TB。③胃肠道感染

结核性腹膜炎肠结核病因和发病机制易感性—

人体（免疫功能低下、肠道局部抵抗力减弱）和结核杆菌（数量多、毒力大）相互作用的结果。肠结核

intestinaltuberculosis

一、流行病学epidemiology定义

definition

结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。㈠发病率incidence

我国常见病之一㈡发病年龄age

中青年多见20-40岁㈢好发性别sex

女＞男1.85∶1

二、病因与发病机制

etiologyandpathogenesis㈠病原pathogen

结核杆菌tuberclebacillus

人型结核杆菌90%以上牛型结核杆菌㈡感染途径infectiouspath⒈经口感染peroralinfection主要⒉血行播散hematogenoussowing⒊直接蔓延directextension

三、病理pathology㈠好发部位location回盲部ileocecalarea原因⒈肠内容物停留时间长⒉有丰富的淋巴组织

㈡病理分型category

取决人体对细菌的免疫力和过敏反应⒈溃疡型ulcerativetype（60%）⒉增生型hyperplastictype（10%）⒊混合型mixedtype（30%）⒈溃疡型肠结核ulcerativetype病理特点：溃疡围绕肠周，边缘不规,深浅不一

不易出血

易致肠腔狭窄

急性穿孔少，慢性穿孔多

——腹腔脓肿、瘘

⒉增生型肠结核

hyperplastictype

病变局限于盲肠大量肉芽组织和纤维组织增生

肠壁增厚变硬肠腔内肿物肠腔狭窄肠梗阻

四、临床表现

clinicalpresentations

㈠消化系统表现digestivefeatures

⒈腹痛abdominalpain80%-90%

部位：右下腹，常伴上腹和脐周痛性质：隐痛或钝痛规律：进食-腹痛-便后缓解

⒉腹泻与便秘diarrheaandconstipation⑴腹泻

溃疡型主要表现原因：炎症、溃疡→肠蠕动↑性状：糊状便，2-4次/d，无里急后重⑵便秘

增生型主要表现⑶腹泻便秘交替

肠功能紊乱表现

⒊腹部肿块abdominalmass⑴原因

主见增生型肠结核

溃疡型并结核性腹膜炎

增厚粘连的肠襻

肿大的肠系膜淋巴结⑵部位

右下腹⑶性质炎性：质中、固定、压痛

㈡全身症状generalmanifestation⒈结核毒血症tuberculoustoxinemia

午后发热fever

盗汗nightsweat

乏力fatigue

食欲不振anorexia⒉营养不良malnutrition

消瘦emaciation、贫血anemia

维生素缺乏、脂肪肝、浮肿edema

㈢肠外表现

extraintestionalmanifestation活动性肺结核

pulmanerytuberculosis

肠系膜淋巴结核

tuberculousmesentericlymphadenitis结核性腹膜炎

tuberculousperitonitis

五、并发症complications⒈肠梗阻obstruction

最常见，主见增生型原因：肉芽组织增生溃疡瘢痕收缩肠管粘连

⒉肠出血bleeding

少见⒊肠穿孔perforation

急性少，慢性多→腹腔脓肿、瘘

六、实验室和其他检查

laboratorystudies㈠实验室检查laboratorytest⒈血常规：

贫血，WBC正常，淋巴细胞↑⒉血沉ESR：明显↑⒊结核菌素试验：强阳性⒋粪便检查stooltest

常规：糊状、少量WBC、RBC

病原：结核杆菌（+）⒌TB-PCR检查

（+）㈡X线检查

roentgenology钡剂灌肠⑴溃疡型：激惹征象—跳跃征（stierlinsign）粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状肠腔狭窄、肠段收缩变形⑵增生型：肠腔狭窄肠段收缩变形局限盲肠充盈缺损

㈢结肠镜检查colonscopy

⒈临床意义：有重要诊断价值⒉镜下表现：肠粘膜充血、水肿环绕肠周溃疡（边缘呈鼠咬状）、炎性息肉肠腔狭窄⒊组织学检查：干酪性肉芽肿结核杆菌盲肠结核:粘膜水肿，多发性溃疡。回盲部结核:回盲瓣受累，溃疡形成，瓣口狭窄。回盲瓣升结肠结核

（溃疡型）溃疡回盲部结核：溃疡为主溃疡回盲瓣末端回肠结核：肉芽肿肉芽肿

七、诊断与鉴别诊断

diagnosisanddifferentialdiagnosis

㈠诊断依据diagnosis⒈病史青壮年有肠外结核，主要肺结核⒉临床表现症状：腹痛、腹泻、发热、盗汗等体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻⒊X线钡餐检查激惹征像回盲部充盈缺损肠腔狭窄等⒋疑诊患者抗结核试验治疗剖腹探查

㈡鉴别诊断differentialdiagnosis⒈Crohn病⒉右侧结肠癌⒊阿米巴或血吸虫病性肉芽肿⒋溃疡性结肠炎⒌其他：肠道恶性淋巴瘤等⒈Crohn病（Crohn’sdisease）

肠结核Crohn病肠外结核多有多无病程复发不多病程长，缓解复发交替瘘管、腹腔脓肿、肛周病变少见

可见病变节段性分布

常无有溃疡形状横行、浅表纵行、裂隙状结核菌素试验强阳性弱-阳性

抗结核治疗

有效无效组织病理抗酸杆菌可有无干酪性肉芽肿有无⒉右侧结肠癌（carcinomaofcolon）

肠结核右侧结肠癌年龄

40岁以下40岁以上病程

较长短，进行性肠外结核多有多无TB毒血症有无血便少见多见腹块质中、固定、压痛坚硬、结节、无压痛粪TB菌阳性阴性X线可累及回肠不累及回肠结肠镜干酪样坏死癌细胞⒊阿米巴或血吸虫病性肉芽肿

amebiasisorschistosomiasis

肠结核阿米巴、血吸虫病感染史无有脓血便少见多见粪病原

TB菌虫卵、包囊、滋养体抗TB治疗有效无效⒋溃疡性结肠炎ulcerativecolitis

肠结核溃疡性结肠炎部位

回盲部直、乙状结肠表现

右下腹痛、糊状便左下腹痛、粘液脓血便无里急后重伴里急后重肠外结核有无粪TB菌阳性阴性X线激惹征、充盈缺损铅管征结肠镜环状溃疡广泛浅小溃疡充盈缺损弥漫颗粒状、脆、易出血病理学

干酪样坏死肠腺隐窝脓肿抗TB治疗有效无效

八、治疗treatment目的消除症状、促进愈合、防止并发症㈠一般治疗generaltreatment⒈休息：活动性者：卧床休息⒉饮食：高营养、富含维生素、易消化不能进食者：静脉高营养⒊支持治疗㈡抗结核药物治疗

antituberculosischemotherapy⒈药量要足、疗程要长⒉联合用药：三或四联⒊用药方法：同肺TB㈢对症治疗expetanttreatment腹痛腹泻水电解质紊乱不全性肠梗阻

㈣手术治疗surgery⒈完全性肠梗阻⒉急性肠穿孔⒊肠瘘内科治疗未能闭合者⒋大量出血积极抢救不能止血者病例讨论

女性，26岁，3月来低热、盗汗，轻度腹泻。右下腹可触及肿块，质中，有压痛。血WBC5×109/L。X线钡餐检查：回盲部可见钡剂跳跃征象，肠壁边缘不规则。最可能诊断是⒈Crohn病⒉溃疡性结肠炎⒊溃疡型肠结核⒋阿米巴性结肠炎结核性腹膜炎

tuberculousperitonitis一、概述

是由于结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，见于任何年龄，青壮年多见，女性>男性。男女比例为1：2。二、病因和发病机制

继发于肺结核或体内其它部位结核灶，引起结核分枝杆菌感染腹膜。感染途径：

1.直接蔓延：是主要感染途径，约占5/6。

2.血行播散。三、病理

本病病理特点：渗出、黏连、干酪三型，前两型多见，渗出型最多，其次为黏连型。在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，称为混合型。（一）渗出型：腹膜充血，水肿并有黄白色或灰白色粟粒样结节，或相互融合较大的结节或斑块。腹腔内有浆液样渗出液（纤维蛋白渗出物），呈草绿色，少数呈血性，偶见乳糜性腹水。腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹膜增厚。三、病理（二）粘连型：常以大量纤维组织蛋白沉积，肠袢相互黏连，并和腹腔内脏器粘连形成团块，肠管受压引起肠梗阻。大网膜增厚变硬，蜷缩成团块引起腹腔闭塞。腹膜、肠系膜增厚明显。可由渗出型在腹水吸收后逐渐形成；亦可起病隐匿，病变缓慢发展，以黏连为主。三、病理（三）干酪型：干酪样坏死腹腔内器官及大网膜、肠系膜、肠管之间相互粘连形成许多小房，小房内充满浑浊或脓性渗出物，同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠曲、阴道及腹腔穿破，形成瘘管。多由渗出型或黏连型演变而来。并发症常见。三、病理

因原发病灶与感染途径不同，及病理类型及机体反应性的不同，发病急缓不一，症状轻重不同。一般起病缓慢，早期症状轻微，少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主；有时起病隐匿，无明显症状，有时腹腔手术或尸解时才发现。四、临床表现（一）症状：1.全身症状：结核中毒症状发热和盗汗。低热或中度发热为主，1/3可有驰张热，少数稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病者。后期营养不良（消瘦、疲乏、浮肿、贫血、舌炎、口角炎等）。四、临床表现（一）症状：2.腹部症状：腹痛早期腹痛不明显，以后持续性隐痛或钝痛，也可呈阵发性绞痛，少数也可无腹痛出现。部位在脐周、下腹，有时全腹。腹痛由腹膜炎引起，亦可和活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。或黏连性肠梗阻时。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶破溃引起，或肠结核急性穿孔引起。四、临床表现（一）症状：

3.腹泻：3～4次/日.

原因与腹膜炎所致的肠功能紊乱有关；与伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘有关。有腹泻及便秘交替，可伴有腹胀，腹胀可由腹水引起，亦可由结核毒血症或腹膜炎伴有的肠功能紊乱造成。营养不良所致的脂肪肝或肝结核引起肝肿大。四、临床表现

（二）体征：

1.腹部压痛一般轻微，腹部压痛明显伴有反跳痛，见于干酪型结核性腹膜炎；

2.腹部柔韧感是结核性腹膜炎的常见体征。腹部柔韧感：腹膜受到轻微刺激或有慢性炎症的一种表现。四、临床表现（二）体征：

3.腹部包块多见于黏连型或干酪型，常位于脐周，亦可见于其它部位。肿块以增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、黏连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。四、临床表现

（二）体征：

4.腹水

少量或中等量多见，体征查到移动性浊音，腹水量在1000ml以上。

四、临床表现五、并发症

肠瘘、肠穿孔、肠梗阻

六、实验室及辅助检查

（一）血液检查：血白细胞计数一般正常，腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主。病程长或病变活动者，可有血色素轻度之中度下降，贫血。血沉升快，提示病变活动。

PPD试验强阳性有助于本病诊断。

（二）腹水检查：草黄色渗出液，静置后可有自然凝固块，少数可为血性，偶见乳糜性。细胞数增高，以淋巴细胞为主，腹水葡萄糖〈3.4mmol/L，PH〈7.35提示细菌感染腹水腺苷酸脱氨酶增高，提示结核性腹膜炎。腹水结核分枝杆菌培养阳性率低。六、实验室及辅助检查

（三）X线检查：

发现肠粘连、肠瘘、肠外肿块、腹水等。胸片可发现肺结核、胸膜炎等。腹平片可见到钙化影。（四）腹部B型超声：

可发现少量腹水，定位穿刺，鉴别腹部包块。

六、实验室及辅助检查

（五）腹腔镜：腹膜充血、水肿、浆膜失去光泽、腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色粟粒样结核结节，活组织检查病理可确诊。（广泛粘连者禁用腹腔镜检查）

PPD皮肤试验阳性。六、实验室及辅助检查

七、诊断和鉴别诊断（一）诊断：

1.青年女性

2.结核中毒症状

3.腹痛、腹胀、腹泻

4.腹部压痛、反跳痛、柔韧感、腹水、腹部肿块

5.X-RAY：肠结核、肠粘连征象。

6.腹水为渗出液、细菌培养或动物接种阴性（二）

鉴别诊断1.腹水鉴别：肝硬化腹水巨大卵巢囊肿腹膜转移瘤缩窄性心包炎

2.腹痛鉴别：Ⅰ.急性腹痛急性腹痛患者起病急骤，疼痛剧烈，病情重进展快，如不能及时诊断，常可贻误病人，造成严重后果。（二）

鉴别诊断急性腹痛鉴别

（l）胃肠穿孔：

好发于中青年，常有胃、十二指肠溃疡病史。突然发生中上腹部剧烈疼痛，如刀割样，并迅速扩展致全腹。体检全腹压痛，腹肌紧张，呈“板状腹”，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线透视隔下有游离气体，腹腔穿刺为炎性渗出液。

(2）急性阑尾炎：大多数起病时先感中上腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，是持续性隐痛伴阵发性加剧，亦有少数患者起病时即感右下腹痛。可伴发热与恶心。体检右下腹有压痛、反跳痛、肌紧张。实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎诊断可以确立。若急性期未及时诊断、处理，可由急性单纯性阑尾炎发展为坏疽性阑尾炎。若在右下腹们及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾周围脓肿。急性腹痛鉴别

(3)急性胰腺炎：多有暴饮暴食史，突然发作中上腹持续性剧痛，件恶心、呕吐及发热。上腹或左上腹部深压痛、肌紧张、反跳痛不明显。若腹痛加剧至全腹疼痛，有肌紧张。反跳痛，甚至发现腹水，脐周皮肤出现蓝色改变、左腰部皮肤出现蓝一绿一棕色斑，并迅速出现休克，则提示为出血坏死性胰腺炎。血清淀粉酶常于症状发作后2－12h升高，出血坏死性胰腺炎病情重，血清淀粉酶反而不增，常提示预后凶险。急性腹痛鉴别

（4）急性胆囊炎、胆石症：好发于肥胖、中青年妇女。常在脂肪餐后发作，右上腹持续剧痛，向右肩部放射，伴恶心、呕吐及发热。胆石症者胆石进人胆囊管或胆总管时，可引起右上腹阵发性绞痛，伴黄疽、发热，并可有寒战、高热。右上腹明显压痛、肌紧张，Mwh征阳性，实验室检查白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查、X线检查有助于诊断。急性腹痛鉴别

急性腹痛鉴别（5）急性梗阻性化脓性胆管炎：（6）腹腔脏器破裂：脾破裂、肝癌结节自发破裂、宫外孕自发破裂等，（7）输尿管结石：（8）肠梗阻：（9）肠系膜动脉急性阻塞：（10）急性心肌梗塞：（11）急性腹痛还有腹型紫癫、腹型癫病。铅中毒、血叶琳病等，比较少见。Ⅱ.慢性腹痛

慢性腹痛患者起病缓慢，病程长，原因复杂。同时，慢性腹痛与急性腹痛的病因又常互相交叉，常造成诊断上的困难。下面分述几种常见的慢性腹痛。（二）

鉴别诊断慢性腹痛鉴别（1）消化性溃疡：青壮年多见，表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛，可伴有反酸、烧心、暖气、腹胀等症状，十二指肠溃疡疼痛多发生于两餐之间或夜间，压痛部位多于上腹部偏有，胃溃疡疼痛多发生于餐后1小时左右，压痛部位于上腹正中及偏左，服用制酸药物疼痛可以缓解，X线钡餐造影、胃镜检查可以明确诊断（2）胃癌：中老年多发，中上腹不适或疼痛，无明显节律性，食欲不振、上腹饱胀，不明原因贫血、消瘦和粪便隐血试验持续阳性，X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查可确立诊断。慢性腹痛鉴别

（3）慢性胆囊炎：持续性右上腹钝痛或不适感，疼痛有时可向右肩部放射，常伴食欲不振、上腹饱胀、暖气等症状，体检右上腹压痛、肝脾不大，一般触不到胆囊。B超、CT、胆囊造影助于诊断。慢性腹痛鉴别（4）慢性胰腺炎（5）胰腺癌（6）溃疡性结肠炎（7）克隆病慢性腹痛鉴别3.腹部肿块：与腹腔肿大脏器鉴别。右上腹肿块：（l）病毒性肝炎：患者可有全身乏力、食欲不振、厌油、腹胀等，肝在右肋缘下l－3cm，质中等，有压痛和叩痛，部分患者伴有黄疽。（2）肝癌：大多隐袭起病，常有慢性肝炎、肝硬化病史，触诊肝脏质地较硬，B超、CT和血清学检查有助于迅速确诊。（二）

鉴别诊断3.腹部肿块----右上腹肿块：（3）急性胆囊炎：患者有右上腹痛、发热、恶心、呕吐等症状，胆囊多肿大，可在右助缘下触知梨形肿大的胆囊；胆囊管结石嵌顿，有积液、积脓也致胆囊肿大。（4）结肠肝曲癌：可在右上腹触知坚实的条索状肿块，可做结肠镜及活检确诊，不能耐受者可作钡灌肠检查。（二）

鉴别诊断3.腹部肿块----中上腹部肿块：（1）胃癌：早期不能被触知，若能扪及多属晚期，内镜、X线钡餐造影是重要的检查手段。（2）肝硬化：多数患者有慢性乙型或丙型病毒性肝炎病史，近年来，酒精亦成为重要病因，患者肝右叶缩小，而左叶肿大，质中等硬度，常伴有脾肿大、黄疽、腹水等，并有门脉高压现象。（二）

鉴别诊断3.腹部肿块----中上腹部肿块：（3）幽门梗阻：可见胃型，且有振水音，由于这类患者往往比较消瘦，故易触及质地较硬的包块，并可有逆行蠕动波。（4）消化性溃疡：若为慢性穿透性溃疡，则因周围组织粘连而形成边缘不清的包块。（二）

鉴别诊断3.腹部肿块----左上腹肿块：（1）脾肿大：肝硬化、门脉高压是引起脾肿大最常见的原因之一，急性、慢性感染、血液病、结缔组织病、疟疾等也是引起脾肿大的常见原因。（2）结肠牌曲癌：可在左上腹触及坚实的条索状肿块，可活动，由于位置关系，较易早期发现，因而预后较好。（二）

鉴别诊断3.腹部肿块----左上腹肿块：（3）胰腺肿瘤：触及胰腺已示肿瘤不能切除，有腹痛并放射到左肩背的症状，夜间疼痛加重，前倾、屈曲体位可使疼痛缓解；胰腺假性囊肿、脓肿多有胰腺炎的病史（二）

鉴别诊断3.腹部肿块----右下腹肿块：（l）阑尾周围脓肿：有急性阑尾炎病史，包块呈钝圆形，边缘不清，有明显压痛，直肠指诊、B超有助于确诊。（2）回盲部结核：有慢性腹泻及消瘦病史，多隐袭起病，肿块中等硬度，轻度压痛，部分患者同时有肺结核及（或）结核性腹膜炎。（二）

鉴别诊断3.腹部肿块----右下腹肿块：

（3）盲肠癌：右下腹部肿块常是本病的首发症状，而发现时往往病变已进入晚期，X线钡剂灌肠和纤维结肠镜检查有助于确诊。（4）回盲部Crohn病：有腹痛、腹泻病史，X线钡剂灌肠常示有内瘘、腹壁瘘、肛瘘及肛周脓肿。（二）

鉴别诊断3.腹部肿块----右下腹肿块：

（5）回盲部阿米巴性肉芽肿：已少见，从粪便中查见溶组织阿米巴原虫和经抗阿米巴治疗后肿块显著缩小或消失，有助于鉴别诊断。（6）右侧卵巢囊肿：妇科检查及B超容易诊断。（二）

鉴别诊断3.腹部肿块----中下腹部肿块：（1）子宫肌瘤：常有月经失调、痛经等，肌瘤长大后产生对周围组织压迫症状，行阴道检查可以确诊。（2）直肠癌：多见于老年人，常伴有大便性质改变，直肠指诊、直肠镜或结肠镜加活检确诊。（3）膀胱肿瘤：无痛性血尿，应作膀胱镜及B超检查，尿液脱落细胞检查确诊。（二）

鉴别诊断3.腹部肿块----左下腹肿块：（1）乙状结肠癌：有便血、肠梗阻史，依赖结肠镜及活检病理诊断。（2）老年人结肠粪块按之软而且容易变形，排便前后有变化。（3）左侧卵巢囊肿、输卵管囊肿盆腔B超或附有助于诊断。（二）

鉴别诊断4.发热鉴别：

伤寒、败血症、淋巴瘤、恶性组织细胞病、红斑狼疮等。（二）

鉴别诊断八、治疗（一）一般治疗：休息营养（二）抗结核治疗：早期、适量、联合、规则、全程。疗效较肠结核差，宜联合用药，疗程要长。（三）对症治疗：放腹水，应用A—糜蛋白酶。纠正电解质水酸碱平衡紊乱。

（四）肾上腺皮质激素的应用：血性播散、全身中毒症状严重，多发浆膜腔积液者，可短期应用肾上腺皮质激素。（五）手术治疗：并发完全肠梗阻、急性肠穿孔、抗结核治疗不能闭合的肠瘘时应手术治疗术后继续抗结核治疗。

八、治疗九、预防

1.积极预防治疗肺结核

2.对其他部位结核，应早诊断、早治疗。

3.并发性结核性腹膜炎者，治疗过程中注意预防并发症。

4.坚持抗结核药物治疗，达到彻底治愈，预防复发。

十、预后

腹水型预后好；粘连型预后次之；干酪型预后较差；严重肺结核粟粒性结核合并脑膜炎者预后差；女性输卵管结核可引起不孕。小结

肠结核

结核性腹膜炎溃疡型（TB数量多、毒力大，发生干酪样坏死，形成溃疡）

特点：出血机会较少（闭塞性动脉内膜炎）；急性穿孔少（肠外组织黏连）；慢性穿孔多（脓肿或肠瘘）；晚期为环形狭窄。增生型（人体免疫好、感染轻以肉芽组织增生、纤维化为主）

特点：梗阻多见（肠壁增厚变硬，瘤样突起于肠腔）。混合型渗出型粘连型（多见），干酪型（少见，属重型）混合型：两种以上病变临床表现肠结核

结核性腹膜炎

结核毒血症状

低热、盗汗、伴有消瘦乏力，后期可出现营养不良表现低热、盗汗、伴有消瘦乏力，后期可出现营养不良表现腹痛部位

多右下腹

多位于脐周,下腹或全腹。

腹痛性质

间断性隐痛或钝痛，可由于进餐诱发，排便后疼痛可缓解持续性隐痛或钝痛

肠功能紊乱腹泻（溃疡型）便秘（增生型）腹泻常见；有时腹泻便秘交替出现；可伴有腹胀体征增生型患者右下腹及肿块，较固定，质地中等，伴有轻、中度压痛。均可有腹膜柔韧感。粘连型或干酪型：可触及肿块，多位于脐周，有压痛，边缘不整，表面不平而固定，局部或全腹部有轻微压痛。渗出型：可有腹水。并发症常见肠梗阻、结核性腹膜炎、偶肠穿孔。肠梗阻、肠瘘辅助检查1.常规检查：贫血、ESR快、PPD阳性。2.X线：对肠结核的诊断具有重要价值。（钡灌肠）⑴溃疡型出现X线钡影跳跃征象⑵增生型肠结核为充盈缺损，肠壁僵硬，结肠袋消失，肠腔狭窄。3.腹水检查：--对结核性腹膜炎有重要意义。诊断要点肠结核：青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核。临床上有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹部肿块、原因不明的肠梗阻伴结核中毒症状者。X线回盲部激惹、肠腔狭窄、肠段短缩变形等征象。即钡影跳跃征象(stierlinsign)PPD强阳性。结肠镜：回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。诊断性治疗(2～6W)有效可确诊。诊断要点结核性腹膜炎中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器结核证据。长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块或腹壁柔韧感。腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞。X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。PPD强阳性。抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。治疗要点目的：消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合和防治并发症。休息与营养：基础化疗：早期、适量、联合、规律、全程对症：腹痛可用抗胆碱能药，如654-2，对不完全性肠梗阻者可行胃肠减压。大量腹水者可适当放腹水减轻症状。手术适应症：完全性肠梗阻；急性肠穿孔、或慢性穿孔瘘管形成；大出血。谢谢！原发性支气管肺癌温州医学院附属二院刘道侯因癌细胞起源于支气管粘膜或腺体，故称原发性支气管肺癌

(Primarybronchogeniccarcinoma)简称肺癌(lungcancer)流行病学特点发病率逐渐升高

据WHO2003年的最新统计，肺癌是全世界恶性肿瘤的第一死因。英国肿瘤学家R.Peto预言，2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万。男性发病＞女性，2.3：1。大多＞40岁起病，发病率高峰在60—79岁。

目录

病

因

病

理

和

分

类

临

床

表

现

诊

断

治

疗病因吸烟

吸烟指数（支/日×年数）＞400年支为高危因素，9-10倍。戒烟15年后危险性才下降正常。

18岁以下被动吸烟者，也与患病有关。

职业致癌因子：石棉：绝缘与建筑材料。无机砷化合物：杀虫剂，约20年后发生肺癌。

空气污染：废气，马路沥青，主要含苯并芘。厨房间（烹调时的油烟雾）.电离辐射可能与中子和α射线有关。机制不清。

饮食与营养维生素A，β胡萝卜素等缺乏其他慢性基础病

1、肺TB2、尘肺结节（打工）

3、疤痕异物（军人）

4、慢性炎症（慢支、慢性肺脓疡）

免疫功能减退有统计肺癌患病率与教育程度负相关基因

K-ras癌基因P53抑癌基因等

分类按病理解剖

1、中央型位于主支气管--段（鳞、小细胞）

2、周围型位于亚段—肺泡（腺癌）

按细胞学

非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)小细胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)

在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。

1、鳞癌:

最常见的类型，占原发肺癌的40-50%

多见于老年男性，与吸烟有关以中央型管内生长多见,易引起阻塞性肺炎,癌性空洞。生长缓慢，转移晚。手术机会大，放化疗不敏感。非小细胞肺癌2、腺癌：女性多见，与吸烟关系不大。管外生长及周围型多见。肺边缘生长转移早。局部浸润及血道转移早。多侵犯胸膜。与转移性腺癌难鉴别。放化疗较不敏感。3、大细胞癌：恶性中等，转移较晚，手术机会大。非小细胞肺癌小细胞肺癌肺癌中恶性程度最高。发病年龄较轻，多约40岁起病。与吸烟有关。肺门多发，粘膜下层生长，转移早，往往转移灶（肺门淋巴结）比原发灶更早发现。易引起肺外表现（副癌综合征）。放化疗较敏感。

临床表现

由原发灶引起的症状局部扩散引起的症状远处转移引起的症状肺外表现

由原发灶引起的症状

咳嗽：顽咳、干咳、高音调金属音。

泡沫痰：肺泡细胞癌的大量泡沫痰

血痰：止血药效果不好。

由原发灶引起的症状胸闷：心包、或胸腔积液，淋巴结压迫气管、食道、膈神经。局限性喘鸣。（消瘦，发热。二、局部扩散引起的症状

A、胸痛：部位不同，特点不同。局部扩散-吸气性胸痛-胸膜（胸水），肋骨-（剧痛）。

B、声嘶

C、咽下困难。

D、胸水二、局部扩散引起的症状E上腔静脉压迫综合征FHorner综合征

Pancoast瘤易压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。三、肺外转移引起的症状

血流丰富脏器多见：脑骨腹部胰腺肾上腺，肝脏淋巴转移锁骨上淋巴结多见四、肺外表现常引起误诊漏诊副癌综合征

(paraneoplasticsyndrome)指肺癌非转移性胸外表现。可为局部或全身病变，如杵状指、分泌抗利尿激素等。

肥大性肺性骨关节病促性腺皮质激素（大细胞癌）促肾上腺皮质激素（库欣综合征）抗利尿激素分泌失调综合征（低钠低渗）神经肌肉综合征高钙血症

类癌综合征

好发于胃肠道的类癌(嗜银细胞瘤)引起的以发作性皮肤潮红和腹泻为主要临床表现的综合征。这种肿瘤以往误认为是良性肿瘤，现已确认是恶性肿瘤，但生长缓慢，病程一般为10～15年，即使已有转移，病人仍能存活较长时间，故沿用类癌这一名词。除食管外，消化道的任何部位都可发生类癌，位于阑尾者占1/3,多见于女性,很少转移。位于胃者占2%，其余则位于十二指肠、结肠(多见于男性)、胆囊及梅克尔氏憩室等处，也可发生在支气管及卵巢，但较少见。

辅助检查A、胸部影像学。1.胸部X线检查中央型：直接征象：近肺门肿块，边缘毛糙，有分叶，可与肺门及纵隔淋巴结融合；支气管造影间接征象：阻塞性表现，肺门及纵隔淋巴结肿大，压迫征象

A、胸部影像学

1.胸部X线检查周围型小斑片状影类圆形阴影，分叶，短毛刺空洞壁厚，偏心，内壁不规则胸腔积液A、胸部影像学

2.

CT优点:发现不典型部位肿瘤，肺门及纵膈淋巴结转移，对周围组织的侵犯,三维重构可发现段支气管以上官腔内的肿瘤或狭窄A、胸部影像学3.

MRI优点：发现肿瘤与大血管关系优于CT缺点：发现小病灶（5mm以下）A、胸部影像学4.

PET对肺癌的敏感性95%，特异性90%，但对肺泡细胞癌敏感性差B、病理痰脱落细胞，淋巴结活检，胸水脱落细胞，纤支镜活检、刷检，剖胸探查，经胸壁细针穿刺活检。C、肿瘤标记物CEANSECYFRA21-1

鳞癌腺癌小细胞癌D纤维支气管镜检查诊断一、可疑肺癌

高度警惕，争取早期诊断，但不可把病人吓坏。

1、有高危因素：

男性年龄≥40岁，

Brinksmann指数≥400年支。

一、可疑肺癌2、有以下临床表现：

1）持续治疗无反应，刺激性咳嗽≥3周或原有咳嗽，性质改变：

2）反复痰中带血，不能以其他原因解释。

3）反复发作的同一部位的肺炎：阻塞性肺炎。吸收慢，反复同一部位的感染，肺膨胀不全

4）非炎性‘肺脓疡’；一、可疑肺癌2、有以下临床表现5）局限性肺气肿或段叶肺不张。6）孤立圆形病灶或单侧肺门阴影增大。7）原因不明的四肢关节痛及杵状指；8）老年‘复发性肺TB’；9）无全身症状肉眼血性胸水，进行性进展。

二、诊断

1临床

2影像学诊断

3病理学诊断

4分期

5基因诊断（必要时）

三、鉴别诊断（一）结核病1

结核球年轻多见，好发于上叶后段及下叶背段。直径3CM之内，可见钙化。边界清无毛刺。周围有卫星灶、有纤维结核灶、瘢痕旁肺气肿。

2

TB性空洞年轻多见，中心性，薄壁，洞壁规则。

3肺门淋巴结结核

多见于儿童，常有结核毒性症状，结核菌素试验强阳性，影像学不同4粟粒性肺结核急性：病灶大小一致，分布均匀，密度较淡亚急性：上中肺野，多有其他结核灶（二）肺炎

细菌性肺炎起病急，常有高热，有呼吸道症状，抗菌效佳，吸收快。而阻塞性肺炎，炎症吸收后肺不复张，局限性的阴影增浓；反复发生在同一部位的感染；肺泡受侵润，起病缓，无全身症状，抗菌治疗后病灶不吸收反扩大。

（三）肺脓疡，肺脓疡：全身中毒症状明显，咳大量脓痰，血象异常，空洞壁薄，周围有炎症改变，洞内有液平，抗菌有效。先发热—脓痰—空洞

肺癌空洞：肺癌起病慢，病程长，全身症状轻。血痰为主。癌性偏心空洞，壁厚，内壁不平，假液平。先空洞（咳嗽、喀血）--脓痰---发热

四、临床分期

2009年国际肺癌研究学会（IASLC）第七版TNM分期法

C：clinic，T：tumor，N：node，M：metastasis

肿瘤呈指数生长，从原位癌发展到浸润癌需要历时几到十几年，甚至带瘤生存。四、临床分期隐性癌0Ia,bⅡa,b

IIIa,b

IV期只要有M1

任何T或N治疗治疗原则主要取决于组织学1.以患者为中心2.个性化治疗3.综合治疗

小细胞肺癌：化疗为主，辅以手术和或放疗。

非小细胞肺癌：Ⅰ-Ⅲa手术为主的综合治疗，Ⅲb化疗放疗联合治疗，Ⅳ姑息治疗.治疗目的

1、延长生存期

2、提高生活质量

3、减轻痛苦治疗应越早越好。（以往只强调癌肿的缩小，而生存期没延长，生活质量反而↓）

非小细胞肺癌局限性病变

可耐受手术的I,II期首选手术，IIIa可考虑（年龄，耐受，解剖位置），术前化疗可降期考虑，胸腔镜适用I期或不能耐受手术。根治性放疗III期或不能耐受手术的I,II期根治性综合治疗肺上沟癌播散性病变

化疗

先评分支持治疗

一线联合含铂

二线单药多西他赛培美曲赛放疗阻塞气管，上腔静脉等靶向治疗吉非替尼，厄洛替尼等，用于化疗失败或不能耐受，EGFR基因突变检测阳性可考虑一线治疗。

体力状况评分

（performancestatus，PS）

0正常活动，无症状和体征

1有症状，但可（或勉强）正常生活和工作。

2有时卧床，但白天卧床时间不超过50%。生活基本可自理，但不能参加工作。

3需要卧床，卧床时间白天超过50%。常需要人照料。

4卧床不起。生活严重不能自理。病重病危。小细胞肺癌以化疗为主的综合治疗方案化疗：一线足叶乙苷+顺铂/卡铂

4-6周期评估二线放疗：颅脑转移或预防性照射综合治疗：局限期化疗+放疗广泛期不提倡胸部放疗其他生物反应调节剂为小细胞肺癌提供新的治疗手段干扰素转移因子集落刺激因子等中医药治疗

问题肺癌的常见分类是什么？肺癌的临床表现是什么中央型肺癌的胸部影像学特点？再见肺血栓栓塞症邱章伟温州医学院附属第二医院呼吸内科呼吸系统疾病第十章148肺血栓栓塞症Pulmonarythromboembolism

第二篇呼吸系统疾病

第八章大纲要求掌握：肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断；熟悉：肺血栓栓塞症的危险因素，临床分型，治疗方案（抗凝治疗）；了解：肺血栓栓塞症的流行病学；病理生理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗）；预防。149150肺栓塞

(pulmonaryembolism，PE):以各种栓子（内源或外源性）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括PTE和脂肪、羊水、空气栓塞。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE):来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病。PTE为PE最常见类型，通常PE即是PTE.一、基本概念151肺梗死(PI):肺动脉栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，仅占15%。深静脉血栓形成(DVT):DVT和PTE为同一疾病不同部位不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。PTE的栓子来源于DVT。一、基本概念152Virchow三要素：血液淤滞、内皮损伤和高凝：原发：遗传变异引起，以反复VTE为主要表现。继发：后天获得易发生VTE的多种病理生理异常如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄：作为独立的危险因素。二、危险因素表1VTE的原发和继发危险因素153原发继发抗凝血酶缺乏创伤/骨折Crohn’sdisease先天性异常纤维蛋白原血症髋部（50－75％）充血心衰（>12%）血栓调节因子异常脊髓（50－100％）恶性肿瘤高同型半胱氨酸血症外科术后肥胖蛋白S缺乏疝修补（5％）血小板异常蛋白C缺乏腹部大手术（15－30％）急性心梗（5－35%）抗心磷脂抗体综合征冠状动脉搭桥（3－9％）高龄纤溶酶原激活物抑制因子过量脑卒中（30－60％）肿瘤静脉化疗凝血酶原20210A基因变异肾病综合征植入假体XII因子缺乏中心静脉插管制动/卧床V因子Leiden突变慢性静脉功能不全真红纤维蛋白原不良血症吸烟长途航空或乘车妊娠/产褥期口服避孕药血液粘度增高巨球蛋白154PTE血栓来源：上下腔静脉或右心室，主要为下肢深静脉特别是腘静脉髂静脉段的下肢近端深静脉（50－90％）颈内静脉、锁骨下静脉留管化疗盆腔静脉丛血栓较前增多PTE的部位：单部位或多部位，多部位或双侧常见。右侧和下叶多见三、病理和病理生理155PTE血流动力学及肺功能改变：1低血压或休克2心绞痛3呼吸功能不全低氧血症、代偿性过度通气4肺梗死5慢性血栓栓塞性肺动脉高压三、病理和病理生理1561呼吸困难2胸痛3咯血占84－90％，活动后明显，有时憋闷需与劳力心绞痛鉴别，往往误诊，气短有时很快消失，也可再发。占70％，呼吸有关，咳嗽加重，胸膜痛占66％，为肺梗死表现，栓子大胸骨后可有剧烈挤压痛向肩胸部放射，酷似心绞痛约占4％，可能与冠状动脉痉挛和心肌缺血或心包炎有关，鉴别的还有主动脉夹层。发生率30％，为肺梗死的症状，梗死24h内发生，量少鲜红，数日暗红，慢性栓塞性肺高压咯血来自支气管粘膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂所致。（一）常见症状四、临床表现“三联征”20%1574烦躁惊恐濒死5咳嗽6晕厥7腹痛与胸痛和缺氧有关。37％，干咳或少量白痰，9％有喘息13％，主要因大块肺栓塞（50％血管）引起脑缺血；也是慢性栓塞性肺高压的唯一或最早的症状，多有低血压、低氧和右心衰。可能和栓塞时膈肌受刺激或肠缺血有关。四、临床表现158（二）体格检查呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；一侧肺叶或全肺不张时可出现气管移位至患侧，膈肌抬高；肺野有哮鸣音和湿罗音（15％）；也可有肺血管杂音、胸膜磨擦音和胸腔积液征。深静脉血栓形成：两下肢不对称肿胀、增粗、痛或压痛、色素沉着（相差>1cm有诊断意义），行走后疲劳或肿胀加重。约50％无症状和体征。四、临床表现159心血管系统体征：急慢性肺动脉高压和右心衰（1）心率快、心律失常（早搏，房扑、房颤、室上速）（2）严重者BP下降或休克（3）P2亢进或分裂（53％）（4）心脏杂音：胸骨左缘二三肋间闻及喷射性杂音，三尖瓣返流在胸骨左缘四五肋间出现收缩期杂音。（5）颈静脉充盈、搏动增强（还可出现肝脏大、肝颈返流征和下肢水肿等右心衰体征）四、临床表现160五、诊断程序包括疑诊、确诊、求因。（一）PTE疑诊：出现上述症状、体征，有危险因素和不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥和休克；非对称下肢肿胀疼痛。1动脉血气分析：PaO2↓,PCO2↓,P(A-a)O2↑2ECG:窦速，V1-V4T波倒置和ST异常、SIQIIITIII,RBB，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。3X线胸片：肺A阻塞征、肺动脉高压征、右心扩大征、肺组织继发改变。4D-二聚体：有排除诊断价值，<500ug/L可排除1615超声心动图：可以发现：右心室功能障碍（1）右心室扩大（2）右心室壁运动幅度减低（3）吸气时下腔静脉不萎陷（4）三尖瓣返流压差>30mmHg。右心室壁增厚（>5mm）提示存在CTEPH

若发现右室右房有血栓结合临床表现可诊断。6下肢深静脉超声检查：可以发现DVT，同时对PTE有重要提示作用。五、诊断162（二）PTE疑诊的进一步确诊：以下检查一项阳性即可诊断1放射性核素肺通气/灌注扫描★（1）高度可能：至少2个或更多肺段局部灌注缺损；（2）正常或接近正常；（3）非诊断性异常V/Q断层显像（V/Qspect）2螺旋CT和电子束CT（CTPA）3MRI（MRPA）4肺动脉造影五、诊断直接征象:轨道征或远端不显影；间接征象：楔型影，条带影或盘状肺不张；中心肺动脉扩张远端血管消失楔形改变肺血减少163164165(三)PTE的求因：寻找DVT的证据：体检、静脉超声、核素或CT静脉造影(CTV）MRI静脉造影(MRV),肢体阻抗容积图（IPG）.

易栓倾向检查：<40岁易栓症相关检查<50岁复发性PTE或有突出VTE家族史考虑易栓症可能。原因不明的PTE作隐源性肿瘤的筛查五、诊断1661冠心病（ECG,心肌酶,冠脉造影缺血）2肺炎3原发性肺动脉高压(与CTEPH鉴别)4主动脉夹层（BP高，疼痛剧烈，胸片CT和超声)5胸腔积液(结核、炎症、肿瘤和心衰)6其他晕厥（迷走反射.脑血管性和心律失常）7其他原因的休克（心源性、低血容量、过敏性、血容量重分布）六、鉴别诊断167一、急性肺血栓栓塞症1、高危（大面积）PTE：低血压和休克为主要表现(SP<90mmHg或较基础BP降40mmHg持续15m以上。)排除心律失常、低血容量或感染所致。2、中危（次大面积）PTE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。右心功能不全：右心功能不全的临床表现、心超提示右心功能障碍、BNP>90pg/ml或NT-proBNP>500pg/ml，心肌损伤：心电图ST段升高或压低，或T波倒置；cTNI或cTNT升高3、低危（非大面积）PTE：未出现休克和低血压，无右心功能不全和心肌损伤。七、临床分型168二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)1、慢性、进行性肺动脉高压的相关临床表现，后期右心衰；2、影像学证实肺动脉阻塞，常多部位广泛阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物。常有DVT存在；右心导管静息肺动脉平均压>20mmHg；超声显示右室壁增厚符合慢性肺心病诊断标准。七、临床分型1691一般处理和呼吸循环支持（1）严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图和血气，绝对卧床；大便通畅；避免用力；适当镇静止痛、镇咳。（2）吸氧（3）抗休克（4）液体负荷量<500mL八、治疗1702抗凝治疗:PTE及DVT的基本治疗方法，可有效防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制创造条件。药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、华法林排除禁忌症：活动性出血、凝血障碍、未控制严重高血压。(1)普通肝素：3000~5000IU或80IU/kg静注，继之18IU/(kg.h)持续静滴。开始24h内每4－6h测定APTT，达到对照1.5~2.5倍。然后每天测一次。皮下注射:静注负荷量3000~5000IU后250IU/kg,q12h复查PLT，当降低30％以上或<100×109/L停用。八、治疗171(2)低分子肝素（LMWH）：根据体重，不需监测APTT。那曲（Nadroparin）肝素：86anti-XaIU/kg皮下注射，每12小时1次；伊诺（Enoxaparin）肝素:1mg/kg皮下注射，每12小时1次；达肝素（Dalteparin）钠:100anti-XaIU/kg皮下注射，每12小时1次。肝素或低分子肝素应用至少5天，大面积PTE/髂股静脉血栓，至少10天以上。(3)磺达肝葵钠：与抗凝血酶特异结合，抑制Xa。皮下注射，每日一次。优点：无血小板减少症副作用。八、治疗172（4）华法林:

在肝素/磺达肝葵钠治疗后1天即可开始加服华法林，并与肝素重叠4~5天，连续2天测定INR达到2.5或PT延长致正常的1.5~2.5倍时，可以单独服用华法林。疗程至少3~6个月，复发性VTE并肺心病或长期有危险因素可达12月甚至终生。初始剂量：3~5mg。妊娠期间可用肝素或低分子肝素治疗；产后及哺乳妇女可用华法林华法林出血可用维生素K拮抗。（5）新型抗凝药：阿加曲班、达吡加群酯、利伐沙班、阿哌沙班八、治疗1733溶栓治疗:主要适用于高危PTE，部分中危，若无禁忌症也可考虑。低危PTE不推荐时间窗：14天八、治疗174溶栓的禁忌症：[并发症为出血，特别颅内出血（1－2％）]绝对禁忌症活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌症2w内大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血穿刺血管；1m内缺血性脑卒中；10d内胃肠道出血；15d内严重创伤；1m内脑外科和眼科手术；难以控制的重度高血压（sp>180mmHg，dp>110mmHg）；近期心肺复苏；plt<100×109/L；妊娠；细菌心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病。八、治疗对致命性大面积PTE上述绝对禁忌症应为相对禁忌症。175方案和剂量：（1）UK：负荷量4400IU/kg，2200IU/(kg·h)×12h；20000IU/kg×2h（2）SK：负荷量250000IU×1/2h，100000IU/h×24h（3）rt-PA：50mg×2h

每2-4h监测PT、APTT，达到正常2倍，启动抗凝治疗。八、治疗1764肺动脉血栓摘除术5肺动脉导管碎解和抽吸血栓6放置腔静脉滤器7CTEPH的治疗八、治疗177178预防机械预防（弹力袜、充气泵、滤器）药物预防（肝素和华法林）对存在发生DVT-PTE危险因素的重点人群179参考学习资料肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南病例分享郑周香，女性，64岁，既往“类风关”病史；呼吸费力伴咳嗽咳痰7天半年余；患者7天前上坡时突感呼吸费力，伴胸闷气促，休息5分钟后缓解，伴咳嗽，咳粘白痰，量中，伴双下肢肿痛，左侧明显，无胸痛咯血，无晕厥黑朦，无心慌心悸，无肩背部放射痛，无明显消瘦，未重视未治疗。此后患者稍活动即感呼吸费力及胸闷气促，1天前至我院急诊，查180181182辅检183诊断？冠心病?肺栓塞?下一步诊疗计划?184185186187188肺动脉高压与

慢性肺源性心脏病邱章伟温州医学院附属第二医院呼吸内科呼吸系统疾病第十一章问题：哮喘病人缓解期无症状，问：我都好的为什么还要用药？COPD、支扩患者缓解期使用支扩剂、小剂量激素症状仍持续、肺功能改善仍不明显，那么用药的目的是什么？190191192大纲要求掌握：肺动脉高压的定义；慢性肺源性心脏病的定义、临床表现、实验室检查和其他检查（X线检查，心电图）。熟悉：慢性肺源性心脏病病因、发病机制和病理（发病机制：肺动脉高压的形成）、诊断、并发症（肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱）。了解：肺动脉高压的分类。慢性肺源性心脏病的流行病学、实验室（心超、血气、血液）、鉴别诊断、并发症（心律失常、休克）、治疗、预后、预防。193肺动脉高压Pulmonaryhypertension定义:

海平面、静息状态下，右心导管测量所得平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg分类(2008年WHO肺动脉高压会议)动脉性PH特发性·遗传性·药物和毒物所致·疾病相关·新生儿持续PH·1`肺静脉闭塞症和肺毛细血管瘤样增生症左心疾病所致PH肺部疾病和（或）低氧所致PH慢性血栓栓塞性PH未明多因素机制PH其他分类：毛细血管前性PH：动脉性、肺部疾病或低氧，肺毛细血管楔压/左心室舒张末压<15mmHg毛细血管后性PH：左心疾病

肺毛细血管楔压/左心室舒张末压>15mmHg严重度：轻度：mPAP25~35mmHg中度：

mPAP36~45mmHg重度：

mPAP>45mmHg194195chroniccorpulmonale慢性肺源性心脏病第二篇呼吸系统疾病

第十一章196一、定义慢性chronic肺源性pulmonary心脏病heartdisease支气管-肺、胸廓或肺血管疾病右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭肺动脉高压197患病率、病死率地区差异季节差异危险因素4.4~4.8‰，10~15%北方高于南方,农村高于城市冬春季和气候骤变时易急发年龄（40岁以上），吸烟流行病学1982.1支气管肺部疾病

(1)

以COPD最常见，占80~90%。

(2)其它支气管-肺病变：

哮喘、支扩、肺TB、尘肺、IPF、结节病二、病因1992.2胸廓运动阻碍性疾病

严重胸廓脊柱畸形严重佝偻病引起的广泛胸膜粘连、胸廓改形术后神经肌肉病变过度肥胖肺活动受限，支气管受压，扭曲，反复感染，并发肺气肿、肺心病2002.3肺血管疾病反复发生的广泛肺小动脉栓塞(CTEPH)、肺小动脉炎、特发性肺动脉高压2.4其它病因慢性缺氧引起的肺动脉收缩（睡眠呼吸暂停综合征、高原病）2011肺动脉高压形成2心脏病变与心力衰竭3多器官的损害三、发病机制2021肺动脉高压形成1.1肺血管阻力增加的功能因素1.2肺血管阻力增加的解剖因素1.3血液粘稠度增加和血容量增加203缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。其中缺氧是主要因素引起缺氧性肺血管收缩反应的血管主要是微动脉和较细的肌型动脉。1肺动脉高压形成1.1肺血管阻力增加的功能因素可逆2041.2肺血管阻力增加的解剖因素不可逆的205慢性支气管炎症波及肺小动脉，引起血管炎慢性缺氧致血管壁平滑肌、内膜弹力纤维及胶原纤维增生肺气肿加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管肺泡壁破裂，毛细血管网毁损小动脉内膜炎，内壁不光滑，血粘高，流动慢，易产生血栓肺小动脉狭窄毛细血管狭窄或闭塞肺泡毛血管床减少肺血管重构(remodling)肺循环微血栓形成2061.3

血容量增多和血液粘滞度增加207右室壁肥厚右室舒张末压增高

室腔增大

右心衰2心脏病变与心力衰竭2.1右心的病变由代偿到失代偿过程208

少部分中年以上病人可见左室肥大、左心衰2.2左心的病变机制i.

缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血流增多，心肌代偿性肥大ii.

缺氧、细菌毒素致心肌功能受损；酸中毒引起心率失常209

脑病肝衰肾衰胃肠出血内分泌（肾上腺，甲状腺）血液（DIC）3多器官的损害210（一）心肺功能代偿期（缓解期）：

肺动脉高压右心室肥大

无功能不全四、临床表现211心肺功能代偿期：原发病的症状、体征心脏体征COPD212

症状：咳嗽、咳痰、气促、乏力、劳动耐力减退