2024年医疗质量自查报告及整改措施（四篇）

第3页共3页2024年医疗质量自查报告及整改措施按照____卫生局关于实施“三好一满意”活动及医疗质量安全整治的指示，我院已对关键科室和部门进行了全面自查。以下为检查结果及相应的改正措施：一、发现的问题：(一)部分医疗管理制度执行不力。部分医务人员对医疗质量安全的重要性认识不足，未能充分执行首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度和转科转院制度等核心规定。(二)抗菌药物使用存在不合理现象。个别医务人员在使用抗菌药物时表现出不合理性，如对普通感冒过度使用抗生素，以及手术预防用药时间过长等。(三)住院病历记录存在的不足。1.病历字迹不清晰，存在涂改，患者信息与住院号不匹配的情况。2.病程记录中对修改的医嘱和阳性化验结果缺乏深入分析，查房记录内容过于形式化。3.知情同意书的签署不规范，部分药品及一次性耗材未签署知情同意书。二、改正措施：(一)强化质量安全教育，提升医务人员的意识。医务人员在专业技能学习的同时，对质量管理知识的重视度不足，导致质量意识不强。因此，需要对全体医务人员进行质量管理知识的培训，更新质量管理理念，以满足社会需求。同时，加强医疗相关法律法规和规章制度的教育，提高医务人员的质量、安全意识和防范意识。(二)加强监督和检查，确保核心制度的执行。1.进一步完善质量巡查和病历运行检查，注重实际效果，对重复出现的问题要通过经济处罚等手段强化警示。2.加强基础技能训练和考核，严格考核纪律，注重考核的实际效果。3.加强病历质量管理，通过培训和制度完善，确保住院病历的及时归档和安全流转。4.进一步强化医院感染的监控。严格执行医院感染管理制度，加强感染知识的培训和宣传，确保每位医务人员都能认识到医院感染控制的重要性，遵守无菌操作规程，做好个人防控，充分发挥医院感染管理委员会的作用，防止医院感染事件的漏报。5.进一步规范抗菌药物的使用。依据相关文件，建立抗菌药物临床使用管理小组，严格抗菌药物的临床管理，落实分级管理制度，设定处方权限，确保制度执行，提高细菌培养和药敏试验的覆盖率，以实现抗菌药物的合理使用。(三)加强职业道德教育，提升服务质量。依据卫生部的《医务人员医德规范及实施办法》，对医务人员进行医德教育，以提升服务质量和患者满意度。2024年医疗质量自查报告及整改措施（二）按照____卫生局关于实施“三好一满意”活动及医疗质量安全整治的指示，我院已对关键科室和部门进行了全面自查。以下为检查结果及相应的改正措施：一、发现的问题：(一)部分医疗管理制度执行不力。部分医务人员对医疗质量安全的重要性认识不足，未能充分执行首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度和转科转院制度等核心规定。(二)抗菌药物使用存在不合理现象。个别医务人员在使用抗菌药物时表现出不合理性，如对普通感冒过度使用抗生素，以及手术预防用药时间过长等。(三)住院病历记录存在的不足。1.病历字迹不清晰，存在涂改，患者信息与住院号不匹配的情况。2.病程记录中对修改的医嘱和阳性化验结果缺乏深入分析，查房记录内容过于形式化。3.知情同意书的签署不规范，部分药品及一次性耗材未签署知情同意书。二、改正措施：(一)强化质量安全教育，提升医务人员的意识。医务人员在专业技能学习的同时，对质量管理知识的重视度不足，导致质量意识不强。因此，需要对全体医务人员进行质量管理知识的培训，更新质量管理理念，以满足社会需求。同时，加强医疗相关法律法规和规章制度的教育，提高医务人员的质量、安全意识和防范意识。(二)加强监督和检查，确保核心制度的执行。1.进一步完善质量巡查和病历运行检查，注重实际效果，对重复出现的问题要通过经济处罚等手段强化警示。2.加强基础技能训练和考核，严格考核纪律，注重考核的实际效果。3.加强病历质量管理，通过培训和制度完善，确保住院病历的及时归档和安全流转。4.进一步强化医院感染的监控。严格执行医院感染管理制度，加强感染知识的培训和宣传，确保每位医务人员都能认识到医院感染控制的重要性，遵守无菌操作规程，做好个人防控，充分发挥医院感染管理委员会的作用，防止医院感染事件的漏报。5.进一步规范抗菌药物的使用。依据相关文件，建立抗菌药物临床使用管理小组，严格抗菌药物的临床管理，落实分级管理制度，设定处方权限，确保制度执行，提高细菌培养和药敏试验的覆盖率，以实现抗菌药物的合理使用。(三)加强职业道德教育，提升服务质量。依据卫生部的《医务人员医德规范及实施办法》，对医务人员进行医德教育，以提升服务质量和患者满意度。2024年医疗质量自查报告及整改措施（三）一、存在问题概述：（一）医疗管理制度执行不足部分医务人员在执行首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等核心制度时存在疏忽，安全意识有待提高。（二）抗菌药物使用不合理某些科室在抗菌药物的使用上存在不当现象，特别是在围手术期预防用药方面，抗生素使用时间过长。（三）住院病历书写不规范部分住院医师在病历书写上存在不及时、分析不足、形式化等问题，同时患者知情同意书告知签字不规范，自费项目未签署知情同意书。（四）医疗收费存在不规范现象在医疗服务收费检查中，发现部分病历存在一次性医疗用品使用、检验、放射等收费不规范、重复收费的问题，涉及金额共计____元。二、整改措施：（一）强化医务人员安全与质量意识1.针对现有问题，医院已启动“落实核心制度强化责任意识”主题活动，组织全体医务人员进行医疗法律、法规及规章制度的系统培训，确保医务人员熟悉相关法律法规与医疗核心制度，提升医疗质量与安全防范意识。2.加大监督检查力度，确保核心制度的严格执行。邀请专家易华进行讲座，规范核心制度执行，并加强业务查房和病历检查工作，对发现问题及时纠正，并与科室及个人绩效挂钩。3.加强三基训练与考核，通过酒泉市医院120急救中心分期分批对住院医师进行急救技能强化培训，以提升急救能力。4.强化病历书写规范，开展全院性病历书写规范培训，由病案室质控医师详细讲解病历书写规范与检查标准，确保归档病历质量。对于未能按时完成病历的医生，将按不良行为记录处理，每份病历扣除相应积分。5.严格抗菌药物使用管理，实施抗菌药物临床使用管理工作，落实分级管理制度，设置处方权限，重点监控围手术期预防用药情况，将抗菌药物合理应用纳入科室医疗质量考核，确保抗菌药物的合理使用。6.全面清查科室收费项目，及时更新物价收费标准，对存在不规范收费、重复收费等问题的科室进行全院通报，并按照多收取项目价格的10倍进行处罚，从科室当月绩效中扣除。2024年医疗质量自查报告及整改措施（四）为确保医疗工作的规范性和高效性，我院将采取以下措施：一、制度完善与责任强化我们将全面健全并严格执行行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等，以确保各项工作的有序开展。临床科室亦需深化落实首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度，以确保医疗服务的质量和安全。同时，以我院作为县政府招商引资项目的民营医院为契机，我们将进一步完善管理制度，加强医院的规范化管理。二、监督检查力度的提升为确保核心制度的切实执行，我们将采取以下措施：1.加大卫生监督检查力度，以优化患者就医环境；2.医务科将加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，对问题采取必要的经济处罚措施；3.加强对医务人员的三基训练与考核，确保考核的严肃性和有效性，每月进行科内考核；4.完善病案质量管理制度及检查标准，制定奖惩措施，确保病历的及时归档和安全流转；5.加强医院感染的监控工作，严格执行各项医院感染管理制度，加强知识培训和宣传力度，确保个人控制环节的有效执行；6.严格执行抗菌药物临床应用的管理规定，制定具体实施办法及奖惩制度，确保抗菌药物的合理使用。三、药事会职责的强化医院药事会将认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，确保临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。同时，完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品的管理工作，确保临床用药安全。四、医患关系的和谐构建为满足患者心理需求，减少医患纠纷，我们将密切关注患者及家属的需求和情绪变化，提供人文关怀。医护人员将着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己，以建立信任感和依托感。同时，我们将加强与患者及家属的沟通，及时传达诊断治疗信息，征求他们的意见，确保患者及家属能主动配合治疗。五、现有设备的充分利用为提高诊疗水平，我们将充分利用现有设备，加强设备的保养维修和操作规范。对于新购置