手外伤断肢指再植

手外伤及断肢（指）再植HandInjuryandReplantation外科学（第八版）：662-672手——人类进化的产物严重的手外伤第一节手外伤1.手部应用解剖2.损伤原因5.治疗方法4.检查与诊断3.现场急救

皮肤皮下肌肉肌腱神经血管骨关节韧带

第一节手外伤1.手部应用解剖Anatomy皮肤掌侧厚：纤维小梁与掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相连，移动性小感觉灵敏：感觉神经末梢丰富皮纹明显：切口重要标记背侧薄：移动性大1.手部应用解剖1.手部应用解剖手部肌腱手外在肌功能：屈伸手指和手腕包括拇长屈肌、指浅屈肌、指深屈肌，拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、示指固有伸肌、指总伸肌、小指伸肌。手内在肌功能：协助手外在肌完成手部精细动作包括鱼际肌（拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇收肌）、小鱼际肌（小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌）、蚓状肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌。屈指深肌腱屈指浅肌腱屈拇长肌腱1.手部应用解剖屈肌腱1.手部应用解剖屈拇长肌1.手部应用解剖屈指浅肌1.手部应用解剖屈指深肌拇长展肌拇短伸肌拇长伸肌示指固有伸肌指总伸肌小指固有伸肌骨间肌1.手部应用解剖伸肌腱1.手部应用解剖拇短屈肌拇短展肌小指短屈肌小指展肌1.手部应用解剖拇指对掌肌小指对掌肌1.手部应用解剖拇收肌1.手部应用解剖蚓状肌1.手部应用解剖蚓状肌1.手部应用解剖骨间掌侧肌1.手部应用解剖骨间背侧肌尺神经正中神经指总神经指神经1.手部应用解剖神经1.手部应用解剖神经正中神经：手掌桡侧三个半手指尺神经：手掌尺侧一个半手指桡神经（浅支）：手背桡侧二个半手指，虎口正中桡尺尺1.手部应用解剖神经——感觉正中神经

拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌尺神经

小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头

1.手部应用解剖神经——运动指骨：14块掌骨：5块腕骨：8块1.手部应用解剖骨骼尺动脉桡动脉掌深弓掌浅弓指总动脉指动脉1.手部应用解剖血管手的功能位

准备体位，手发挥最大功能的位置，握球状

腕关节背伸20-250、轻度尺偏拇指对掌位、掌指及指间关节微屈

2-4指掌指关节、近侧指间关节半屈位2-4指远侧指间关节轻微屈曲手的姿势及功能1.手部应用解剖手的休息位

静止状态肌力平衡的体位

腕关节背伸10-150、轻度尺偏拇指轻度外展，指腹正对示指远指间关节桡侧掌指、指间关节半屈位手指指尖指向腕舟骨结节1.手部应用解剖2.损伤原因

Example01

Example02

Example03

Example04损伤原因锐器伤钝器伤挤压伤火器伤

止血指压止血加压包扎止血带3.现场急救

止血指压止血加压包扎止血带创口包扎局部固定迅速转运3.现场急救创口部位与性质皮肤缺损的估计活力的判断手部皮肤4.检查与诊断皮肤活力判断

颜色和温度毛细血管回流皮缘出血情况皮瓣形状大小皮瓣长宽比例皮瓣的方向4.检查与诊断

屈指肌腱

屈指浅肌腱手部肌腱4.检查与诊断

屈指肌腱

屈指深肌腱手部肌腱4.检查与诊断

伸指肌腱手部肌腱

拇长伸肌腱4.检查与诊断

伸指肌腱手部肌腱示指伸肌腱4.检查与诊断

伸指肌腱手部肌腱小指伸肌腱4.检查与诊断

正中神经尺神经桡神经手部神经损伤4.检查与诊断正中神经损伤鱼际肌萎缩、对掌障碍桡侧3个半指掌面感觉障碍猿手手部神经损伤4.检查与诊断尺神经损伤

爪形畸形、小鱼际萎缩、骨间肌麻痹尺侧1个半指感觉障碍夹纸试验阳性手部神经损伤爪形畸形4.检查与诊断桡侧3（2）个半指背侧感觉障碍垂腕、指畸形，伸拇指丧失桡神经损伤桡神经皮肤支配区手部神经损伤4.检查与诊断桡侧3（2）个半指背侧感觉障碍垂腕、指畸形、伸拇障碍是高位桡神经损伤的表现，不是手部桡神经损伤的表现

桡神经损伤桡神经皮肤支配区手部神经损伤4.检查与诊断

手指颜色（C）手部温度（T）毛细血管回流（C）血管搏动（P）

Allen试验（A）超声多普勒手部血管损伤4.检查与诊断

畸形反常活动骨擦音与骨擦感影像学检查手部骨关节损伤4.检查与诊断目的

使开放污染的伤口转变为接近无菌的手术切口，为修复深层组织和闭合伤口创造条件要点

清除伤口的异物和失活组织由浅入深，由周围到中心依次刷洗、冲洗、浸泡、清创注意抗菌药物代替不了彻底清创清创5.治疗方法Debridment清创应尽可能在6～8小时之内清创应强调无创、彻底对于重要的组织清创应姑息游离大骨片应尽可能保留创面应尽可能一期闭合手部组织清创应以毫米计算清创原则清创5.治疗方法

一期修复尽可能一期修复

二期修复污染重或时间超过12小时

处理顺序骨关节处理：克氏针、钢板、螺钉神经、肌腱修复血管修复深部组织损伤的处理5.治疗方法

直接缝合植皮，皮瓣移植延期3-5天缝合闭合伤口5.治疗方法Kleinert法——掌侧V－Y皮瓣闭合伤口5.治疗方法Kutler法——双侧V－Y缝合

闭合伤口5.治疗方法指尖缺损—足趾趾端移植指尖再造

闭合伤口5.治疗方法腹部异位皮瓣修复手部软组织缺损闭合伤口异位皮瓣—腹部皮瓣

5.治疗方法

早期复位、固定闭合创口防止感染早期功能锻炼目的是恢复手的运动功能手部骨折与脱位5.治疗方法末节骨折手部骨折与脱位5.治疗方法指骨骨折手部骨折与脱位5.治疗方法交叉克氏针固定中节指骨骨折指骨骨折手术治疗手部骨折与脱位5.治疗方法手部骨折与脱位指骨基底部骨折开放复位内固定5.治疗方法手部骨折与脱位指骨骨折开放复位内固定5.治疗方法掌骨骨折手部骨折与脱位5.治疗方法

屈指肌腱屈指深、浅肌腱均应修复修复时机：开放性损伤，应一期修复，如不能一期修复，一个月内二期修复良好的骨支架早期功能锻炼肌腱损伤5.治疗方法肌腱缝合方法改良Kessler缝合法改良Bunnell缝合法5.治疗方法

伸指肌腱

一般使用“8”字缝合清创寻找远近端正常的解剖关系精确吻合5.治疗方法肌腱损伤术后处理

固定时间早期保护性功能锻炼弹性支具的应用5.治疗方法最好一期修复修复越早，恢复越好二期修复神经损伤5.治疗方法神经修复方法神经损伤神经外膜吻合术神经束膜吻合术5.治疗方法病例讨论患者王XX，男，24岁，左手玻璃划伤1小时入院，查体：左手示指伸直位，左示指掌侧指根横行伤口，整齐，长约3cm。1.检查？2.诊断？3.处理？病例讨论原因与分类2急救要点3手术适应证4第二节断肢（指）再植发展历程1手术原则与技术要点5术后处理6世界首例十指完全离断再植成活——第四军医大学西京医院骨科第二节断肢（指）再植第二节断肢（指）再植王甫涛：女,1986年1月27日，双手十指被切纸机切断第二节断肢（指）再植10名医生27小时18条动脉25条静脉20根指神经术后2个月功能完全恢复我国是10指离断再植成活例数最多的国家60年代首例断肢和断指再植成功80年代首例十指离断再植成活90年代提出功能康复链21世纪初成活=功能＋外观第二节断肢（指）再植HistoryandDevelopment1.历史进程离断程度不完全部分肌腱相连相连皮肤<1/8必须行血管吻合分类方法1完全无任何组织相连或少许组织相连清创时必需切除2.伤情分类利器所致：断面整齐、污染轻，血管、神经、肌腱保留完整，再植成活率高切割伤碾压伤撕裂伤损伤原因重压所致：断面较整齐、污染中度，血管、神经、肌腱部分缺失，短缩修复滚动机器所致：组织损毁严重，血管、神经、肌腱撕脱，需移植修复2.伤情分类要求分秒必争，现场抢救休克或危机生命的损伤如果肢（指）体仍在机器中，立即停机取肢（指）迅速处理肢（指）体活动性出血妥善制动不全离断的肢（指）体将完全离断的肢（指）体干燥冷藏急救ManagementandTransportationofPatientandPart3.急救与保存术前保存断肢干燥冷藏四部法切勿让断肢接触液体？切勿让断肢接触冰块？3.急救与保存对多部位断肢（指）体分别标记术中保存入院后将断肢（指）用无菌干纱布包好置4℃冰箱保存3.急救与保存全身情况允许肢体条件完整再植时限不长主观因素愿意年龄等Indications4.适应证与禁忌适应证全身慢性病不能耐受手术肢体条件损伤重再植时限过长液体长时间浸泡患者精神不正常Contraindications4.适应证与禁忌禁忌术前准备1清创2骨骼固定3肌肉和肌腱修复4神经的修复6血管的修复5创面的覆盖75.手术原则了解受伤经过，简要全身及局部检查建立静脉通道，止血、抗休克，留置导尿常规血生化和X线检查，必要时备血术前常规用抗生素，备齐术中扩血管药迅速组成手术小组，制定手术方案准备手术显微镜和手术器械，正确选择麻醉向家属交代病情和治疗方案，通知手术室术前准备5.手术原则PreoperativePreparation无菌肥皂水刷洗2-3遍，清除异物。注意避免刷子直接刷洗创面双氧水、甲硝唑泡洗，无菌纱布拭干常规消毒，铺无菌手术巾良好的麻醉和充气止血带下进行清创刷洗泡洗消毒清创5.手术原则卷地毯式的清创5.手术原则骨支架重建是再植基础，适当短缩骨骼可降低软组织、血管和神经张力指骨短缩指骨可以短缩2-5mm

小儿断指短缩少关节附近断指，短缩远离关节指骨一侧关节破坏，形成半关节掌指关节不能融合骨骼固定要求操作简便、确实可靠骨折固定5.手术原则ManagementofBonesandJoints

固定方法

交叉克氏针微型钢板5.手术原则肌腱修复用无创伤尼龙单线缝合，避免损伤血液循环，缝合后保持适当的张力，光滑平整先伸肌腱，后屈肌腱；伸肌腱用间断8字或褥式缝合；屈肌腱用Kessler缝合.肌腱修复5.手术原则TendonRepair血管吻合前的准备1血管吻合基本技术2常用血管吻合方法3常见情况处理4血管修复5.手术原则VesselRepair血管吻合前的准备防止血管痉挛：补充血容量，控制室温22～25°良好的血管显露彻底的血管清创修复好血管深部的组织床5.手术原则血管显微吻合基本技术血管吻合顺序:先指背静脉，后指固有动脉动静脉比例：1：2；尽可能多吻合血管张力适中，血管缺损，行小静脉移植修复血管对位准确，避免扭曲或受压无创操作技术5.手术原则4.手术原则

（1）血管显微吻合常用方法5.手术原则（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）12639①②③④⑤⑥⑦⑧血管合后常见情况处理吻合口漏血针距不均匀或针距过大血管错接缝穿对侧血管壁拆除重缝血管痉挛罂粟碱、温盐水湿敷血管栓塞及时探查，切除重新吻合5.手术原则良好的神经修复是断肢指再植感觉和运动功能恢复的基础，神经力争一期修复如有条件，尽可能修复2条指神经次要功能神经修复重要功能神经神经外膜缝合法

反向进针法9-0无创伤丝线吻合4-6针指神经修复5.手术原则NerveRepair皮肤缝合及包扎皮肤做环形疏松缝合，进针勿过深，以免损伤血管手包扎于功能位敷料包扎勿过紧或过松禁止环形包扎或并指包扎患指端外露，以观察血运5.手术原则按功能顺序：先再植拇，示，中指，然后环小指。如重要指不能再植，将次要手指移位再植与重要功能指。多指断指再植的顺序5.手术原则一般处理1术后治疗2全身观察3局部观察4康复治疗56.术后处理病房要求舒适、安静、室温、烤灯体位放置绝对卧床10天，略高于心脏平面利于回流禁烟预防性应用破伤风心理治疗一般处理6.术后处理GeneralAftertreatment三抗治疗抗凝、解痉、抗感染对症治疗补充电解质，维持酸碱平衡，及时使用镇痛药辅助治疗补充能量和电介质，进食易于消化的食物有条件可以使用高压氧术后治疗6.术后处理血容量不足导致血管痉挛、吻合口栓塞，再植失败急性肾功能衰竭术后肾毒素吸收和肾脏缺血是导致患者死亡的主要原因。预防措施是及早补充血容量，彻底清创，严格掌握再植适应症毒血症高位和缺血