手足口病防治3

手足口病的防治90%EV71感染

为何现在出现问题？并引起全社会的关注？1.EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。2.重症病例的多少与EV71感染相关。儿童常见病手足口病----新发传染病？2

手足口病的定义手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseHFMD)是肠道病毒引起的常见传染病之一多发生于5岁以下的婴幼儿发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症无合并症患儿预后良好,一般5～7ｄ自愈3人肠道病毒传播途径消化道传播:粪口途径呼吸道传播:空气飞沫接触传播肠道病毒可经胃肠道（粪-口途径）传播，也可经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播。尚不能明确是否可经水或食物传播。4

临床表现潜伏期多为2-10天，平均3-5天

1.1普通病例急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现班丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如单一部位或仅表现为斑丘疹。

临床表现1.2重症病例少数病例病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。神经系统呼吸系统循环系统精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷，肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍，无力或急性弛缓性麻痹，惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液，肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀，出冷汗，毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失，血压升高或下降。★手足口病皮疹的

“三个四”四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位。四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘。四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。发病早期同时或1~2日后出现皮疹。表现：患儿手、足、口、臀部四个部位（四部曲）可出现斑丘疹和疱疹。皮疹特点：早期平，疱疹周围可有炎症红晕，疱内液体较少；5天左右变暗、消退；离心性分布，很少融合，疹壁较厚。口腔内的疱疹破溃后即出现溃疡，常常流口水，不能吃东西。疹子四不象：①不象蚊子叮的；②不象药疹；③不象口唇疱疹；④不象水痘。四不：①不疼；②不痒；③不结痂；④不结疤。手足口病损在同一患者不一定全部出现。水泡和皮疹通常在1周内消退。

第2期第3期第1期

死亡痊愈或后遗症手足口病的临床进展及分期第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足口出疹期神经系统

受累期心肺功能衰竭前期心肺功能

衰竭期恢复期普通型重型危重型危重型临床分期-第1期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。12临床分期-第2期（神经系统受累期）少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型。1314临床分期-第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内。主要是交感神经亢奋表现。发病机制可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是原因之一。临床表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。交感神经兴奋期特征性变化－“两高”，“两快”---------“两高”就是血压高，血糖高，“两快”就是心率快，呼吸快。这是重症出现肺水肿的信号，不处理就会出现肺水肿，处理了就不会出现肺水肿，对所有重症病人做到了密切监测两高、两快情况。15临床分期-第4期（心肺功能衰竭期）多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。个别病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。16第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常。对血管活性药物的依赖逐渐减少。神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。17实验室检查2.1血常规WBC-/↓,危重者WBC↑↑2.2血生化检查ALT、AST、CK-MB、cTnI、Glu、Lac↑,CRP-2.3血气分析PaO2,SpO2,PaCO2↑,酸中毒

2.4脑脊液检查清亮，压力增高，WBC↑(单核为主)，蛋白-/↑,Glu、NaCl-2.5病原学检查肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒2.6血清学检查急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高物理学检查3.1胸X线检查双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著3.2磁共振神经系统受累者可有异常改变以脑干、脊髓灰质损害为主3.3脑电图可表现为弥漫性慢波少数可出现棘（尖）慢波3.4心电图无特异性改变少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变诊断标准临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。临床诊断病例确诊病例临床分类

临床分类（1）普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。（2）重症病例：1)重型：出现神经系统受累表现。如，精神差、嗜睡、易惊、谵妄、头痛、呕吐、肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍、无力或急性弛缓性麻痹、惊厥。体征可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失。2)危重型：出现下列三种情况之一者--①频繁抽搐、昏迷、脑疝；②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；③休克等循环功能不全表现。

确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。（1）肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。（2）分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。（3）急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。重症病例早期识别血糖升高

外周血WBC计数升高

循环功能障碍

呼吸异常

持续高热

神经系统表现

重症21重症病例早期表现持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。持续高热是病情重的表现之一，但更应重视婴儿体温不升者，后者往往易忽视；发病一周后未出现神经系统损伤者基本不再出现神经系统受损的症状和体征。22降低病死率的关键？造成患儿死因的是：延误了时机

23及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！重症早期识别是降低病死率的关键及早发现危重症的早期症候

3岁以下，5天以内。

监测指标血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，要及时观察到脚趾手指发凉）。体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。血像、胸片、血气。密切观察是及时发现重症的关键24及时准确地甄别2、3期最关键2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上。从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。25治疗要点第1期（手足口出疹期）无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。宣教、观察很重要！一般治疗注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、苯巴比妥、咪达唑仑等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。留观

具有以下条件之一者应留观

特别是小于3岁，病程5天以内者:

1.持续发热2.精神差3.呕吐严密观察体温、血压、心率、呼吸；神经症状体征，精神状态；常规查血糖、血常规

留观时间不少于48时间，病情好转即可解除留观，如符合住院条件立即住院治疗要点第2期：（神经系统受累期）（住院治疗）使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；生理需要量60-80ml/（kg·d），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg·h）丙种球蛋白；1.0g/（kg·d）（连续应用2天）密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。治疗要点第3期：（心肺功能衰竭前期）应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。丙种球蛋白：1.0g/（kg·d）（连续应用2天）糖皮质激素：甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）血管活性药物使用第3期：（心肺功能衰竭前期）常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时。1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50μg/kg），此后以3ml/h（相当于0.5μg/kg/min）的速度泵入。——5mg/支血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min）以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml。首剂10分钟内推入5ml（相当于100μg/kg），此后以3ml/h（相当于1μg/kg/min）的速度泵入。治疗要点第4期：（心肺功能衰竭期）在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。机械通气应用机械通气时机（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降。呼吸衰竭的治疗保持呼吸道通畅，吸氧。监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。呼吸功能障碍时，及时气管插管上机，初始以使用压力模式通气为宜。呼吸机初调参数：FiO280%～100%，PEEP在8-12cmH2O，PIP始终维持在PEEP+15cmH2O。

f(R)20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据气血、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。第4期：液体疗法休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。第4期:尽可能升高血压！

血管活性药物使用:多巴胺