流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎（流脑）EpidemicCerebrospinalMeningitis

北京大学首钢医院姜利平概述：简称流脑流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的急性化脓性脑膜炎，经呼吸道传播。临床特点：1.突发高热；2.脑膜刺激征；3.颅内高压症：剧烈头痛；频繁呕吐；4.皮肤粘膜瘀点瘀斑；严重者可有败血症休克及脑实质损伤，常危及生命。暴发病例可迅速致死。病原学（一）名称：脑膜炎奈瑟菌(neisseria)（又称脑膜炎球菌）G(-)。有荚膜，无芽孢，不活动。为专项需氧菌。分群：根据菌体表面特异性抗原不同分为13个血清群：Ａ﹑Ｂ﹑Ｃ﹑Ｄ﹑Ｘ﹑Ｙ﹑Ｚ﹑29Ｅ﹑Ｗ135﹑Ｈ﹑Ｉ﹑Ｋ﹑Ｌ。其中Ａ﹑Ｂ和Ｃ三群最常见，占90%以上。流行期间以Ａ群为主，非流行期间以Ｂ群为主；Ｃ群致病力最强；Ｂ群和Ｃ群耐磺胺类药物。A群也上升.生存部位：仅存于人体。可自带菌者的鼻咽部及病人血液,脑脊液,皮肤瘀点中发现病原学（二）在脑脊液和瘀点涂片中，该菌多见于中性粒细胞内。致病因素：本菌裂解可释放内毒素。为其致病的重要因素,并可产生自溶酶,在体外易自溶而死亡.抵抗力：体外生活力及抵抗力弱,对干燥,寒,热和常用消毒剂很敏感,温度低于300C或高于500C时易死亡.最适合其生长的培养基是血液琼脂或巧克力琼脂。流行病学:

传染源带菌者和流脑病人是本病的传染源。本病隐性感染率高，流行期间人群带菌率高达50%。感染后细菌寄生在正常人鼻咽部。病人经治疗后细菌很快消失。带菌者为重要的传染源。流行病学：传播途径经呼吸道传播：病原菌主要通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从呼吸道传播。由于脑膜炎球菌在外界生活力极弱，很少间接传播。密切接触如同睡，怀抱，喂奶，接吻等，对2岁以下婴幼儿传播流脑有重要意义。流行病学：易感性人群普遍易感，隐性感染率高，易感人群感染后90%以上为无症状带菌者，仅约1%出现典型临床表现。6个月以内的婴儿可自母体获得免疫而很少发病。成人已从多次流行过程中经隐性感染而获得免疫。人体感染后可产生对本群病原菌的持久特异性免疫。体液免疫是抵抗病原菌的主要因素。5岁以下儿童尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高各群间有交叉免疫，但不持久。流行病学：流行特征本病遍及全球，全年有散发病例，冬春季为发病高峰（2月-4月）多见且易流行。自1984年开展A群疫苗接种，发病率持续下降。近几年有上升趋势。以往流行菌株以A群为主，近年B群和C群增多，个别省先后发生了C群引起的局部流行发病机制人体感染脑膜炎球菌后不同菌株的侵袭力不同。有

隐性感染、无症状携带者、上呼吸道感染、菌血症、败血症、化脓性脑脊髓膜炎（流脑）、化脓性迁徙性病灶。败血症时血液中细菌大量繁殖并产生内毒素，内毒素是致病的重要因素。

内毒素引起全身的施瓦茨曼反应，激活补体，血清炎症介质明显增加，产生循环障碍和休克。发病机制脑膜炎球菌内毒素更易激活凝血系统，在休克早期便出现弥漫性血管内凝血，及继发纤溶亢进，进一步加重微循环障碍、出血和休克。造成多器官功能衰竭。发病机制

细菌侵犯脑膜，进入脑脊液，释放内毒素引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症、颅内压增高，出现惊厥、昏迷等症状。严重脑水肿时形成脑疝，可迅速致死。病理解剖

败血症期主要病变是血管内皮损伤，血管壁炎症坏死及血栓形成，血管周围出血。皮肤黏膜局灶性出血。肺，心，胃肠道及肾上腺皮质等脏器也可有广泛出血。常见心肌炎及肺水肿。病理解剖

脑膜炎期的常见典型病变是大脑两半球及颅底的软脑膜和蛛网膜充血﹑水肿和出血，引起颅内压升高；

大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊，也可引起颅底炎症，并出现相应临床表现。

暴发型脑膜脑炎型病变主要在脑实质，引起脑组织充血﹑水肿﹑出血和坏死。严重者发生脑疝。临床表现（一）潜伏期一般2-3天。最短1天，最长7天，分为以下四型：（一）普通型：占全部病例的90%以上。分四期：（1）前驱期（上呼吸道感染期）：低热、鼻塞、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状持续1-2天。但发病急，进展快，此期易被忽视。

临床表现（二）普通型：＞90%。分四期：（2）败血症期：

1、起病急，高热、寒战、体温400C以上，伴明显的全身中毒症状，头痛及全身痛，精神极度萎靡。幼儿哭闹、巨食、烦躁、惊厥。

2、70-90%病人皮肤粘膜瘀点或瘀斑，初呈红色，以后为紫色。病情严重者瘀斑迅速扩大，常见于四肢，软腭、眼结膜及臀部。

3、持续1-2天后进入脑膜炎期。

临床表现（三）普通型：>90%分四期：（3）脑膜炎期：1、持续2-5天；2、多与败血症期症状同时出现。除高热外，主要是中枢神经系统症状，剧烈头痛，喷射状呕吐、烦躁不安、因神经根受刺激而出现颈项强直，出现脑膜刺激征。临床表现（四）普通型：>90%分四期：（4）恢复期：1-3周

1、体温逐渐下降至正常；

2、皮肤粘膜瘀点瘀斑消失；

3、神经系统检查正常。4、约10%病人出现口唇疱疹。

临床表现（五）

（二）暴发型：病势凶险，24小时病死率高。

儿童多见。分三型：（1）暴发型休克型：

1、严重中毒症状，急起寒战、高热、严重者体温不升，伴头痛、呕吐、短时间内出现瘀点、瘀斑，可迅速融合成片。

2、面色苍白、发绀，皮肤发花、四肢厥冷。脉搏细数、呼吸急促。

3、病情急速恶化，周围循环衰竭症状加重，血压显著性下降，尿量减少。

4、昏迷。

临床表现（六）

暴发型：病势凶险，24小时病死率高。儿童多分三型。（2）暴发型脑膜脑炎型：1、主要为脑膜脑实质损伤：高热﹑头痛﹑呕吐、意识障碍加深﹑迅速出现昏迷，颅内压增高，脑膜刺激征阳性。2、严重者可发生脑疝。3、吸衰竭是死亡的主要原因。

临床表现（六）暴发型：病势凶险，24小时病死率高。儿童多分三型。（3）混合型：1、以上两型表现可先后或同时出现。2、病情极其严重，病死率极高。临床表现（七）（三）轻型：

多见于流脑流行后期；病变轻微临床表现低热，轻微头痛及咽喉痛等上呼吸道症状，可见少数出血点。脑脊液无明显改变；咽试子培养可有脑膜炎奈瑟菌。

临床表现（八）（四）慢性型：

不多见，成人患者较多，病程可迁延数周甚至数月。表现为间歇性发冷、发热，每次

发热历时12小时后缓解，相隔1-4天再次发作。每次

发作后常成批出现皮疹，，亦可出现瘀点。常伴有关节痛、脾大、血液白细胞增多，血培养可阳性。

临床表现（九）老年流脑的特点：

1、老年人免疫功能低下，对内毒素敏感性增加，故暴发型发病率高；

2、临床表现上呼吸道感染症状多见，皮肤粘膜瘀点瘀斑多见，意识障碍明显；

3、病程长，易出现并发症，预后差，病死率高；

4、实验室检查WBC可能不高，示病情重。临床表现（十）婴幼儿流脑的特点：

1、神经系统发育未成熟临床表现不典型；

2、有咳嗽等呼吸道症状；

3、有拒食，呕吐，腹泻等消化道症状；

2、颅骨骨缝及囟门未闭，颅内高压后囟门隆起。脑膜刺激怔可不明显。实验室检查（一）血象：白细胞明显升高，多在20X109/L以上，中性粒细胞也明显增高。并发DIC者PLT减少。脑脊液：确诊的重要方法。早期无明显改变，应于12-24小时后再检查脑脊液，以免误诊。1、颅压升高，脑脊液浑浊；化脓性改变。2、WBC明显升高，以多核细胞为主；3、蛋白质含量高；4、糖和氯化物明显减低；腰穿的注意事项对颅压明显增高的患者，腰穿检查应格外小心，注意防止发生脑疝。避免办法：

1、进行腰穿前先静脉滴注甘露醇降低颅压后再操作。

2、腰穿时应使脑脊液缓慢流出，以免流出过快，量过多导致颅压急剧下降，穿刺时针心不要完全拔出。

3、操作后病人应平卧6-8小时。实验室检查（二）细菌学检查：确诊的重要方法。

1、涂片：在皮肤瘀点处刺破，挤出少量组织液做涂片及染色。也可取脑脊液离心后做涂片染色。细菌阳性率为60-80%。

2、培养：取血液或脑脊液。阳性率低。应在使用抗生素前进行检测，阳性者做药物敏感试验。阳性可以作为确诊依据。实验室检查（二）

免疫学检测：可协助诊断；多用于抗生素治疗后细菌学检查阴性者。

1、特异性抗原：检测病人早期血液和脑脊液中的细菌抗原。特点：方法灵敏，特异，快速；有助于早期诊断。

2、脑膜炎球菌特异性抗体：阳性率可达90%，明显高于其他方法。并发症与后遗症并发症：为迁徙性病灶。化脓性中耳炎，化脓性关节炎，心内膜炎，心包炎，肺炎。后遗症：硬脑膜下积液，脑积水，动眼神经麻痹，失明，耳聋，肢体瘫痪，癫痫和精神障碍。诊断（一）疑似病例1、有流脑流行病学史，冬春季节发病（2-4月为流行高峰），一周内有流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行，未接种过流脑疫苗。2、临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现（二）临床诊断病例1、有流脑流行病学史2、临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现有皮肤瘀点、瘀斑，中毒性休克的同时瘀点、瘀斑迅速增多。（三）确诊病例在临床诊断病例的基础上，加上细菌学、流脑特异性血清免疫学检查阳性。

鉴别诊断（一）

（1）其它细菌引起的化脓性脑膜炎：病原菌培养不同。无明显季节性，多散发，无皮疹。

1、肺炎链球菌脑膜炎：多继发中耳炎，肺炎，颅脑外伤；

2、流感嗜血杆菌脑膜炎：多见婴幼儿；

3、

金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发皮肤感染或败血症。

4、铜綠假单胞菌脑膜炎：继发于腰穿、麻醉手术。

5、革兰氏阴性杆菌感染：颅脑手术后

鉴别诊断（二）（2）、结核性脑膜炎（结脑）：结核病史；起病缓慢。结核症状；无皮肤粘膜瘀点瘀斑；脑脊液呈毛玻璃样，以淋巴细胞为主；抗酸染色可检出抗酸杆菌。（3）、流行性乙型脑炎（乙脑）：夏秋季多见；临床表现以脑实质损伤为主，无皮肤粘膜瘀点瘀斑，罕见休克；脑脊液呈病毒样改变；乙脑特异性IgM抗体阳性。

预后本病普通型如及时诊断，合理治疗则预后良好，多能治愈、并发症和后遗症少见。爆发型病死率高，其中脑膜脑炎型及混合型预后差。治疗（一）（一）普通型（1）病原治疗：一旦怀疑流脑，应在30分钟内给予抗菌治疗，尽早、足量。

1、青霉素Ｇ：高度敏感；脑脊液中浓度为血浓度的10-30%，虽然不易通过血脑屏障，但加大药物剂量则在脑脊液中能达到治疗有效浓度。成人剂量800万单位每8小时一次；儿童每日每公斤体重20至40万单位.分3次静脉滴，疗程5-7天。治疗（二）（一）普通型（1）病原治疗：

2、头孢菌素：第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，毒性低。头孢噻肟剂量：成人2g,儿童50mg/kg,每6小时静脉滴一次，头孢曲松成人2g,儿童50-100mg/kg，每12小时静脉滴一次。疗程7天。治疗（三）（一）普通型（1）病原治疗：

3、氯霉素：较易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的30%-50%，对骨髓造血功能有抑制，用于青霉素过敏者。剂量成人2-3g,儿童50mg/kg，分次加入葡萄糖液内静脉滴注。疗程5-7天。

治疗（四）（一）普通型（2）一般对症治疗：强调早期诊断就地隔离治疗，密切监护，做好护理，预防并发症，保证足够的热量及电解质，降温、降颅压。

治疗（五）（二）暴发型：（1）休克型治疗：

1、尽早应用抗生素，可联合用药，用法同前。

2、迅速纠正休克：扩容、纠酸、血管活性药物应用。

3、DIC的治疗：宜尽早应用肝素，剂量0.5-1.0mg/kg,以后可以4-6小时重复一次。同时检测凝血时间，高凝状态纠正后，应输入新鲜血液及凝血因子。治疗（六）（二）暴发型：（1）休克型治疗：

4、肾上腺皮质激素的使用：毒血症状明显的病人。地塞米松：成人每日10-20mg,儿童0.2-0.5mg/kg,分1-2次静脉滴注。疗程不超过3天。

5、保护重要脏器功能：注意心、脑、肾、肺功能，根据病情对症治疗。