消化道出血诊治原则2

消化道出血的诊治李瑞2021/3/271CHENLI概述从食管到肛门之间的消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆等病变引起的出血。中消化道出血是屈氏韧带至回盲部出血。下消化道出血是指回盲部以远的消化道出血，发生在结肠和直肠。2021/3/272CHENLI诊断——病史通过病史初步判断出血来自何处，明确病因诊断，如食管、胃、肝、胆疾病、消化道肿瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先应排除口鼻咽喉部、上、下呼吸道出血，以及食物及药物引起的黑便2021/3/273CHENLI诊断——症状和体症

1、上消化道出血：一般量的出血以黑便为主，量特大时，病人也可排出暗红色甚至鲜红色粪便。短期内量较大可伴有呕血，一般呈咖啡色或暗红色，量特大也可呈鲜红色。2、中、下消化道出血：一般为鲜红色和暗红色大便，但也取决于出血的部位、出血量和速度。2021/3/274CHENLI3、休克：说明出血量较大，达到全身血容量的30~35%，出现低血容量。4、发热：多在38.5度以下，持续3-5天后降至正常。5、血象变化表现：出血早期，血红蛋白、红细胞计数血细胞比容可无变化。但随组织液渗入血管内，使血浓度稀释，一般经过3-4小时以上出现贫血，出血后24-72小时血液稀释到最大限度。6、氮质血症：由于肠道内血液蛋白质消化产物被吸收引起血尿素氮升高，一般出血24~48小时可达高峰，一般不超过14.3mmol/L，3~4天过降至正常。5、原发病表现。2021/3/275CHENLI诊断——出血量估计粪隐血试验阳性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短时间出血量大于250ml，可引起呕血（上消化道出血）；急性出血＜400ml，无临床症状；出血量超过400~500ml时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现（上述方法仅供参考，应密切结合患者临床表现和实验室检查）当消化道出血未及时排除时，可通过观察循环状态判断出血程度。2021/3/276CHENLI有下列迹象者应视为有继续出血和再出血：1、反复呕血、便血、黑便次数增加或呕血、黑便、便血停止后再次出现；2、胃管内持续或再次有鲜血或咖啡样物流出；3、肠鸣音活跃或亢进；4、充分补充血容量后，外周循环未见改善或改善后又恶化；5、患者血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容（Hct）继续下降；6、在肾功能正常和血容量正常的情况下，血BUN继续或再次增高。诊断——判断出血是否停止2021/3/277CHENLI诊断——辅助检查1、血象动态观察

其中包括血常规、血细胞比容、网织红细胞数、凝血功能。2、大便隐血实验3、肝功能、尿素氮、肌酐、电解质、免疫三项、乙肝五项、血型（血交叉）4、急诊内镜（24-48小时）胃镜、肠镜、胶囊内镜；但在病情危急时，则在矫正休克治疗的同时进行检查，以明确出血原因及部位。观察消化性溃疡有无再出血的预测征。且对食管静脉曲张破裂和消化性溃疡出血还可进行治疗。5、胃肠道CT检查6、选择性动脉造影、放射性核素显像

内镜未见病灶、估计有消化道动脉出血7、X线（胃食管钡餐检查）应在出血停止，病情稳定后进行。8、其他心电图、心脏彩超、肺CT或床边胸片、大血管彩超、腹部超声2021/3/278CHENLI治疗——内科治疗1、一般性措施

常规ICU监测，卧床休息、禁食、禁水、吸氧，观察呕血、黑便、神志、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等。2、抑制胃酸分泌

静脉使用PPIbid或微量泵入。PPI止血机制为胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块，有效抑酸治疗使胃内pH＞6，是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施。3、止血药物

卡洛磺纳、血凝酶、安洛血和抗纤溶类药物。2021/3/279CHENLI4、局部用药

凝血酶：200~1000u口服；去甲肾上腺素：8mg+NS200ml（4~60℃）经胃管注入，Monsell液（孟氏液，碱式硫酸铁液）口服。5、降低门脉系统压力

醋酸奥曲肽注射液：0.1mg静注后，以25u/h（0.6mg/d）持续泵入，维持2~5天；生长激素释放抑制激素：静注0.25mg后，以0.25mg/h（6mg/d）持续泵入，维持2~5天。6、治疗失血性休克

建立有效静脉通道，给予液体复苏。备血。补充液体的质：晶体，以平衡液最常用；胶体，常用的有：羟基淀粉、右旋糖酐、白蛋白；高渗溶液，有3%、5%、7.5%盐水，如7.5%NS4ml/kg。补充液体的量：一般为失血量的2~4倍，晶胶比为3：1，血球压积小于25%或血红蛋白低于60g/L，应补充全血。补液的速度：视病人休克的程度而定，现在主张在出血的伤口未充分止血前，应低压、缓慢液体复苏，避免血压增高导致再次出血。2021/3/2710CHENLI治疗——手术治疗1、出血后迅速出现休克或反复大量呕血，内科治疗无效者；2、在6~8h内输血600ml以上，血压、脉率仍不稳定或再次复发者；3、年龄＞50岁伴有动脉硬化者；4、反复大量出血