便血护理查房

便血护理查房2019.7.25一、病历介绍主

诉：

患者，男，80岁，“间断咳嗽咳痰伴纳差乏力1月余”现病史：1月余前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳吐大量白粘痰，尤以夜间明显，初未引起注意，病程持续不缓解，逐渐自觉纳差、乏力，伴咽哑，偶有饮水呛咳，无胸憋胸痛、呼吸困难，无烧心反酸及恶心呕吐，今日为求进一步诊治而就诊于我院我科并收治入院。现在症：咳嗽咳痰，咳吐大量白粘痰，尤以夜间明显，伴咽哑，偶有饮水呛咳，精神食欲差，大小便尚可，患者自发病以来，体重下降约20Kg。一、病历介绍既往史：1988年在黑龙江拜泉县人民行阑尾切除手术，2018年5月于我院皮肤科确诊为“皮肌炎”，未予规律服药及诊治。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，否认预防接种史。个人史：生长于原籍，现居住于太原，未到过疫区，无有害及放射物接触史，目前从事自由职业者，饮酒60年余，已戒酒，无烟、药物等嗜好，无冶游史。婚育史：23岁结婚，育有4女1子，配偶体健。家族史：父母及1哥去世多年，死因不详。1妹患有“糖尿病”，子女体健，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。一、病历介绍辅助检查：

入院后行胸部CT提示：1.肺气肿；双肺下叶为著间质纤维化伴感染；双肺多发陈旧性结核灶，右肺上叶空洞形成，建议与既往资料对比、定期复查，动态观察上叶病灶变化（结核瘢痕恶变潜能）。2.升主动脉增宽；双侧胸膜肥厚、局部钙化；右侧胸腔微量积液。3.扫描所及肝内多发囊肿；左肾囊肿；胃小弯侧多发肿大淋巴结，胃贲门以下小弯侧疑似壁厚。

一、病历介绍病危情况：

患者6月29日开始间断发热，伴咳嗽咳痰加重，给予抗感染、止咳化痰平喘对症治疗;7月4日发现柏油样大便，化验便潜血阳性(+)，考虑消化道出血，给予抑酸护胃止血各对症支持治疗，患者病情缓解不明显，仍间断低热，血压偏低，血氧饱和度低，胸憋气紧明显，精神差。7月09日15时解大便后自觉气紧明显，伴心率增快，波动在120-190次/分，呼吸急促，波动在31-50次分，烦躁不安，血氧饱和度明显下降。一、病历介绍抢救经过:

给予急查血气示酸碱度7，268，二氧化碳分压22.1mmHg，氧分压69.9mmHg，乳酸16.2mmol/L，血细胞分析示白细胞计数24.90×10～9/L，中性粒细胞17.75×10～9/L，血红蛋白81g/L，血小板计数305×10-9/L，C-反应蛋白26.54mg/L，天门冬酸氨基转移111.7IU/L，肌酸激酶549.7IU/L，肌酸激酶同工酶72.5IU/L.钾3.85mmol/L,钠136.1mmoI/L,心电图示房颤。请心内科会诊建议可泵入胺碘酮，但风险较大，呼吸科建议气管插言，有创机械性通气，患者家属均表示拒绝，消化科会诊后考虑患者不排除再次消化道出血的可能，继续禁饮食、抑酸、止血剂补液，可输注浓红纠正贫血，家属表示考虑中。继续抗感染、纠正低氧、纠正水电解质酸碱平衝。一、病历介绍目前诊断:

双肺间质纤维化合并感染

肺气肿

右肺上叶空洞性质待查

黑便原因待查电解质紊乱低钾血症

低蛋白血症

腔隙性脑梗死二、相关知识-便血

什么是便血？

便血:是指消化道出血经肠从肛门排出,包括成形黑便、糊状黑便或柏油样便及暗红色血块。二、相关知识-便血

上消化道出血时，红细胞破坏后，血红蛋白中的铁在胃酸和肠道细菌的作用下，与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色。硫化亚铁使肠壁黏液分泌增多，大便表面附有黏液而发亮，类似柏油样便，一般有血腥味无粪臭，当上消化道或小肠上端出血量超过50ml时，可出现黑便。-便血二、相关知识-便血

如何判断出血部位？

便血的颜色取决于出血部位的高低、出血量的多少及血液在肠道内停留时间的长短。1.肛门、直肠下段出血常为鲜红血便或血液附着在成形粪便的表面，临床以肠道感染及结肠息肉比较常见;2.结肠上段出血时,血液常和粪便均匀混合,呈酱红色;小肠出血如血液在肠道内停留时间较长,

可排出柏油样大便,若出血量多,排出较快,也可排出暗红色或鲜红色血便，

3.上消化道出血常为黑便和柏油样便，柏油样便比黑便出血量大，最常见的是消化性溃疡伴出血二、相关知识-便血

如何判断出血量？

上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上呕血和黑便均有，在幽门以下仅有黑便.成人每日消化道出血大于5ml，粪便潜血为阳性。如果每日出血量超过50ml可以出现黑便。胃内积血量大于250ml可以引起呕血。一次出血量小于400ml时，多不引起全身症状。如果出血量大于400ml，可以出现头晕、心悸、乏力、出汗等症状。短时间内出血量大于1000ml，可以表现为休克的症状，低血压、早期循环血容量不足的表现（头昏、心悸、口渴、黑蒙、晕厥、皮肤湿冷、指甲苍白、精神萎靡、烦躁不安及意识障碍等）二、相关知识-便血下列情况应考虑继续在出血:

①心率增快;②反复便血或/黑便;③经补液、输血等措施,周围循环衰竭表现无改善;④红细胞、血红蛋白等持续下降,网织红细胞升高;⑤补液足够、尿量正常情况下血BUN持续或再次升高。-便血二、相关知识-便血下列情况提示出血停止：

①出血和黑便停止；②心率和血压稳定,循环衰竭表现改善；

③腹部柔软、肠鸣音无亢进；

④红细胞、血红蛋白稳定或回升,血BUN恢复正常则临床考虑出血停止。二、相关知识-氧疗氧气治疗(oxygentherapy)：利用各种方式将含氧气体输送给人体，预防或纠正低氧血症，其根本目的在于提高机体氧输送。氧气治疗应被视为一种药物治疗手段，也存在剂量、疗程和并发症等问题。

2002美国呼吸治疗协会（AARC）氧气治疗的临床指南定义：氧气治疗是预防或治疗缺氧的一种手段，所提供的吸氧浓度高于空气氧浓度．二、相关知识-氧疗氧疗的目的纠正低氧血症或可疑的组织缺氧降低呼吸功缓解慢性缺氧的临床症状预防或减轻心肺负荷二、相关知识-氧疗氧疗的适应症低氧血症低血压(SBP<100mmHg)低心输出量及代谢性酸中毒呼吸窘迫(RR>24bpm)创伤或其他急性病、CO中毒、严重贫血围手术期应用抑制呼吸的药物，如阿片成人正常休息状态下PaO2为80~100mmHg，SaO2为91~99%，当低于正常值时，可以确定为缺氧。其中氧分压：

60~79mmHg为轻度低氧血症40~59mmHg为中度低氧血症40mmHg以下为重度低氧血症二、相关知识-氧疗需要氧疗的其他情况急性心肌梗塞心源性肺水肿肺心病肺间质纤维化梗阻性气道疾病急性加重（哮喘、COPD、支扩）急性呼吸窘迫综合症二、相关知识-氧疗缺氧的类型低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧Hb细胞组织供氧量减少组织利用氧障碍二、相关知识-氧疗临床缺氧多为混合型失血性休克失血血液性缺氧循环障碍循环性缺氧肺功能衰竭低张性缺氧内毒素血症组织性缺氧二、相关知识-氧疗供氧吸氧作为基础护理的一个基本操作，在临床上广泛使用，护理人员需做到：

选择正确的氧疗工具及参数分析缺氧类型能安全使用各型氧疗工具二、相关知识-氧疗供氧根据氧浓度的高低分：低浓度氧疗：指FiO2＜30%的氧疗。高浓度氧疗：指FiO2＞50%的氧疗。中浓度氧疗：指30%≤FiO2≤50%的氧疗根据流量大小分：低流量吸氧：氧流量在4L/分以内的吸氧高流量吸氧：氧流量≥4L/分的吸氧二、相关知识-氧疗低流量系统吸氧装置鼻塞：有单塞和双塞两种，一般适宜低流量供氧1~6L/min，24~44%FiO2＝0.21＋4×氧流量（L/min）二、相关知识-氧疗低流量系统吸氧装置简易面罩：适用于缺氧严重，但无CO2潴留的患者，每分钟给氧必须在5L以上，否则呼出气体便聚积面罩内而被重复吸入，导致CO2蓄积。5～12L/min,35~50%二、相关知识-氧疗低流量系统吸氧装置

部分重复呼吸面罩：若需FiO2超过60%，必须增加氧的储备腔，即在面罩后接一贮气囊，此种装置即部分重复呼吸面罩。氧流量应调整至吸气时贮气囊不塌陷为度。6~10L/min,40~70%二、相关知识-氧疗低流量系统吸氧装置无重吸式面罩（氧袋）：阀系统的加用，进一步增加吸入氧浓度10-15L/min或更高，60~80%二、相关知识-氧疗高流量装置文丘里面罩：氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口处进入。如果氧流量增加，进入空气量也相应地增加，以保持吸入气中氧浓度不变，能准确地控制好氧浓度，适用于治疗低氧血症伴高碳酸血症的病人。

二、相关知识-氧疗并发症氧中毒：其特点是肺实质的改变。

主要症状胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、干咳。预防措施避免长时间、高浓度氧疗及经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。二、相关知识-氧疗并发症肺不张：吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。主要症状烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、紫绀、昏迷。预防措施鼓励病人作深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。二、相关知识-氧疗并发症呼吸道分泌物干燥：应加强湿化和雾化吸入。氧气是一种干燥气体，吸入后可导致呼吸道粘膜干燥。主要症状呼吸道分泌物粘稠，不易咳出，且有损纤毛运动。

预防措施氧气吸入前一定要先湿化再吸入，以此减轻刺激作用。

二、相关知识-氧疗并发症

晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿，以早产儿多见。主要症状视网膜血管收缩、视网膜纤维化，最后出现不可逆转的失明。预防措施应控制氧浓度和吸氧时间。二、相关知识-氧疗并发症呼吸抑制：见于Ⅱ型呼吸衰竭者（PaO2降低PaCO2增高），由于PaCO2长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对周围化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。

主要症状呼吸抑制。

预防措施对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度、低流量（1～2L／min）给氧，维持PaO2在8kPa即可。二、相关知识-药物注射用生长抑素适应症：

1.严重急性食道静脉曲张出血。2.严重急性胃或十二指肠溃疡出血﹐或并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎。3.胰、胆和肠瘘的辅助治疗。4.胰腺术后并发症的预防和治疗。5.糖尿病酮症酸中毒的辅助治疗。不良反应：少数患者用药后产生恶心、眩晕、脸红等反应。

当滴注本品的速度高于每分钟50微克时，患者会出现恶心和呕吐现象。

注意事项：由于本品抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌﹐在治疗初期会引起短暂的血糖水平下降。更应注意的是﹐胰岛素依赖型糖尿病患者使用本品后﹐每隔3至4小时应测试一次血糖浓度。同时﹐如果可能﹐应避免给予胰岛素所需的葡萄糖﹐如果必须给予﹐应同时给予胰岛素。

二、相关知识-药物注射用艾司奥美拉唑（抑制胃酸分泌）适应症：

1.作为当口服疗法不适用时，胃食管反流病的替代疗法。

2.用于口服疗法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者（胃镜下Forrest分级IIc-III）用法用量：

1、对于不能口服用药的胃食管反流病患者，推荐每日1次静脉注射或静脉滴注本品20～40mg。反流性食管炎患者应使用40mg，每日1次；对于反流疾病的症状治疗应使用20mg，每日1次。本品通常应短期用药（不超过7天），一旦可能，就应转为口服治疗。

2、对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。配制溶液的静脉滴注时间应在30分钟内。注意事项：

1.当病人倍怀疑患有胃溃疡或已患有胃溃疡时，如果出现异常症状（如明显的非有意识的体重减轻、反复呕吐、吞咽困难、呕血或黑便），应先排除恶性肿瘤的可能性。因为使用本品治疗可减轻症状，延误诊断。

2.使用质子泵抑制剂可能会使肠道感染（如沙门氏菌和弯曲菌）的危险略有增加二、相关知识-药物氨茶碱注射液适应症：1.适用于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺病等缓解喘息症状。

2.也可用于心功能不全和心源性哮喘。不良反应：1.茶碱的毒性常出现在血清浓度为15-20μg/ml，特别是在治疗开始，早期多见的有恶心、呕吐、易激动、失眠等。

2.当血清浓度超过20μg/ml，可出现心动过速、心律失常。

3.血清中茶碱超过40μg/ml，可发生发热、失水、惊厥等症状，严重的甚至引起呼吸、心跳停止致死。注意事项：1.茶碱制剂可致心律失常和（或）使原有的心律失常加重；患者心率和（或）节律的任何改变均应进行监测。

2.高血压或者非活动性消化道溃疡病史的患者慎用本品。三、护理诊断、措施*护理诊断1：体液不足与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关护理目标：病人的液体出入量得到有效的检测并恢复平衡护理措施