肺部弥漫结节的鉴别诊断

肺部弥漫结节的诊断1.概念肺弥漫性疾病（Diffuselungdisease,DLD）：表现为分布于两肺野或大部分肺野大小不等的结节状、小片状、线状或网格状、蜂窝状阴影，病理主要为肺间质或实质的弥漫性渗出、炎性细胞浸润和/或纤维化。结节：由含气肺组织围绕，长径与宽径之比小于2的局灶性软组织密度病变，线性结构的局限性增厚也可确定为结节。2.背景肺内多发结节影发病率逐渐升高，如何对其诊断是临床难点。胸部HRCT可提供病灶的分布、形态、密度等信息，可缩小诊断范围，提高诊断准确率。肺结节：最大直径<3cm圆形病灶大结节：直径≥1cm小结节：直径<1cm微结节：3-5mm粟粒结节肺小叶示意图3.解剖结构肺实质：具气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡和肺泡壁。肺间质：为结缔组织所组成的肺支架和间隙，位于支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下。4.结节的HRCT形态气腔结节：边缘模糊，多呈磨玻璃密度腺泡结节：腺泡大小的小结节小气道结节：树芽征间质结节：边缘比较清楚小叶中心结节4.1气腔结节

气腔结节又称为磨玻璃结节，是肺泡内的实变影像。常见于各种炎症，也见于出血及水肿。常见的气腔结节病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿及支气管播散性肺结核等。4.2小气道结节

小气道腔内的病变形成位于小叶中心部的结节。是支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起的异常扩张。常见疾病有泛细支气管炎，

细支气管炎4.3间质结节间质结节位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下。为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。结节边缘清楚、锐利。结节较小时，甚至在1-2mm即可在HRCT检查时显示。结节周围一般无渗出病变，故边缘清楚。常见的间质结节主要为淋巴管周围病变，如癌性淋巴管炎、结节病、尘肺。血行播散性病变，如血行性转移癌及血行播散性肺结核也可形成间质结节。中华放射学杂志2001年9约第35卷第9期5.分布特点常见于癌性淋巴管炎，结节病，尘肺包括小气道结节又称随机分布结节小叶中心结节淋巴管周围结节血行播散性结节5.1小叶中心结节此种结节仅限于小叶中心部位，即小叶核邻近或其周围。小叶间隔、支气管血管束及胸膜无结节。小气道结节的分布也是小叶中心性，但其特征性的影像、临床表现及治疗均与小叶中心结节不同，对其正确的诊断是重要的。小叶中心性结节分为致密性（实性）或磨玻璃影；小叶中心性结节常与胸膜面、叶间裂和小叶间隔至少相距

数毫米；

气腔结节小气道结节-树芽征小叶中心分布结节

常见疾病：

经气道吸入而发生的病变。支气管炎性病变：泛细、细支气管炎；支气管播散结核过敏性肺泡炎：肺内结节的病理改变为细支气管炎，细支气管炎周围炎，肺泡炎症和肉芽肿5.2淋巴管周围分布主要分布在淋巴管内及其周围结节分布：小叶间隔，支气管血管周围和胸膜，肺小叶中心无或很少结节淋巴管周围分布的常见疾病结节病尘肺癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎肿瘤在肺内系淋巴管转移。原发

于其他部位的肿瘤经血行转移到

肺小动脉及毛细血管，继而穿过

血管壁进入血管周围的淋巴管，

肿瘤在淋巴管内增殖而形成多发

的小结节。癌性淋巴管炎结节病结节为非干酪性肉芽肿，一般在1mm以下，也可融合为较大的结节。结节位于支气管血管周围的肺间质的淋巴管及其肺实质内，胸膜及胸膜下也可有肉芽肿形成。尘肺吸入肺内的粉尘一部分可在肺泡内形成结节，另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性细支气管周围、血管周围、小叶间隔及胸膜的淋巴管内，向淋巴结引流。部分尘粒在运转中可被巨噬细胞或纤维所捕留，在间质内诱导成纤维细胞长入尘细胞团之中而形成尘肺结节。5.3随机分布随机分布的结节，分布上呈现随机性经由血行播散到肺内，又称血行播散的结节结节均匀分布于肺脏各个部位：肺小叶中心小叶间隔支气管血管周围胸膜常见疾病：粟粒性肺结核血行播散性转移瘤6.如何鉴别诊断？HRCT形态分布特点临床表现肺弥漫微小结节的CT鉴别诊断胸膜下有结节胸膜下无结节随机分布的结节淋巴管周围结节小叶中心结节小叶中心分布的结节过敏性肺炎肺嗜酸性肉芽肿AIDS“树芽征”弥漫性全细支气管炎支气管播散型肺结核不具有“树芽征”随机分布的结节淋巴管周围结节癌性淋巴管炎尘肺结节病随机分布的结节结节分布均匀血行播散型肺结核血行性转移瘤胸膜下及支气管血管束结节较多淋巴管周围结节小叶中心结节鉴别诊断具有“树芽征”：（小气道结节重要征象）弥漫性泛细支气管炎：除小叶中心线状及结节影之外，还可见细支气管管壁增厚，管腔狭窄和气体潴留。支气管播散性结核：“树芽征”仅见于早期，分布不均，较为局限，肺内有空洞，合并肺小叶实变和融合，两肺中下野、中内带多见。小叶中心结节鉴别诊断不具有“树芽征”：过敏性肺炎：磨玻璃样低密度，结节内见细小动脉分支，上中肺野多见，也可为上中下肺野。肺嗜酸性肉芽肿：一般为小叶中心结节，但有时合并胸膜下结节，结节内出现透亮区，并形成小的薄壁空洞，可合并肺间质纤维化，上肺野多见。AIDS：小叶中心结节多为机遇性感染，当合并淋巴结肿大或胸水时以霉菌感染多见。淋巴管周围结节的鉴别诊断结节病：轴心间质多见，主要分布在近肺门的支气管血管束，小叶中心、小叶间隔及胸膜下结节比支气管血管束结节少见，上肺野多见，有肺门纵隔淋巴结肿大。癌性淋巴管炎：外围间质多见，小叶间隔可呈串珠状，由于出血水肿，小叶间隔不规则增厚明显，常合并胸水，肺内外有原发肿瘤尘肺：在小叶中心、小叶间隔及胸膜下分布较为突出，早期上肺野多见，职业病史及临床症状可与转移瘤鉴别