破伤风病人的护理

第六章损伤中毒病人的护理人民卫生出版社第九节破伤风病人的护理主讲人：高仁甫学习目标1．具有健康的心理和认真负责的职业态度，能予服务对象以人文关怀2．掌握破伤风病人得护理评估和护理措施3．熟悉破伤风病人的疾病概述和护理诊断4．了解破伤风病人的护理评价工作情景与任务导入情景：李女士，31岁。全身僵直伴阵发性抽搐2天，入院治疗。护理查体：生命体征正常、平稳。表情凝滞，恐惧、求助眼神。张口困难，难以自主进食。颈项强直，躯干、四肢肌肉僵硬，四肢关节屈曲不能。约间隔半小时全身抽搐一次，每次持续约数秒钟工作任务：1.请考虑病人的主要护理问题2.请列出主要的护理措施重点难点破伤风病人得护理评估和护理措施重点难点破伤风病人得护理评估和护理措施本节内容一、概述二、护理评估三、常见护理问题和诊断四、护理目标五、护理措施六、护理评价一、概述破伤风，由破伤风梭菌所引起的特异性感染破伤风梭菌，属厌氧菌，经伤口侵入人体，在伤口组织深层繁殖，产生并释放痉挛毒素和进入血循环，与外周运动神经相结合，使神经兴奋性增高，导致全身骨骼肌强迫性收缩与阵发性痉挛

二、护理评估

（一）健康史近期有无外伤史，是否处理。新生儿病人，询问是否在正规医院出生。儿童，询问是否“计划免疫”（二）身体状况1．潜伏期一般6～12日2．前驱期前1～2天，症状似“感冒”，称“前驱症状”3．发作期一般病程3～4周依次表现为牙关紧闭、言语不清、吞咽困难、苦笑面容、颈项后仰、角弓反张、呼吸困难同时，自主发作阵发性抽搐。声音、震动、微风、光亮变化等轻微刺激，均可诱发抽搐越频繁，越易发生严重并发症4．并发症窒息，主要致死原因；肺部感染、咬舌、坠床、骨折、肌肉撕裂、脱水，也是其并发症（三）心理-社会状况不能控制身体、频发抽搐，以及窒息、呼吸困难，会让病人产生恐惧感（四）辅助检查1．血常规检查合并感染时，白细胞计数升高2．生化检查水、电解质和酸碱平衡失调3．渗出物检查伤口渗出物中可查破伤风梭菌（五）诊疗与预防要点1．诊疗要点隔离、镇静、补液、营养支持、应用破伤风抗毒素、应用抗生素等，预防并发症2．预防（1）主动免疫：接种破伤风疫苗，抗体可维持10～15年（2）被动免疫，外伤后12小时内注射破伤风抗毒素（TAT）三、常见护理诊断/问题

（一）焦虑、恐惧与不能自主控制身体、发作抽搐，及担心预后有关（二）有受伤的危险：可能发生咬舌、坠床等意外损伤（三）营养失调：低于机体需要量与摄入不足、能量消耗增加有关四、护理目标（一）病人恐惧感得到消除（二）病人未发生咬舌、坠床等意外损伤（三）病人营养需求得到及时补充（四）病人的潜在并发症是否得到有效预防，或一旦发生，是否能得到及时的发现与处理五、护理措施（一）一般护理1．隔离护理单人病房、专人护理、谢绝探视，室内安静、避光；护理操作集中在应用镇静剂30分钟后进行；接触病人时，穿隔离衣、戴手套2．体位给予舒适体位，床边设防护栏3．饮食与营养高维生素、高热量、高蛋白、易消化饮食。张口困难者，鼻饲喂养，结合静脉营养（二）病情观察1．密切监测、记录体温、呼吸、血压、脉搏、神志等生命指标2．记录抽搐发作的持续时间和间隔时间，观察镇静效果（三）治疗配合1．伤口护理配合清创、换药2．用药护理（1）应用镇静剂的护理：根据抽搐情况调解滴速（2）应用TAT的护理：皮试。阳性者，脱敏注射3．预防并发症的护理放置牙垫、约束带固定大关节、设置防护栏、床旁常规放置气管切开包（四）心理护理了解病人心理活动，解释病情，消除病人恐惧感（五）健康指导1．做好劳动保护，防止发生外伤2．临产孕妇应去正规医院分娩3．主动到指定医疗机构进行“计划免疫”4．外伤后12小时内清创，并注射TAT六、护理评价1．病人恐惧感是否消除，情绪是否稳定2．病人是否发生咬舌、坠床等意外损伤3．病人营养需求是否得到及时补充4．病人并发症是否发生，或发生时是否及时发现并正确处理思考题李先生，22岁，因“全身僵直伴抽搐1天”收住院，临床上已明确诊断