神经外科护理查房-脑出血

神经外科护理查房

脑出血、高血压

2014年3月23日吴凤珍患者基本病史患者：，女，43岁，以“突发意识不清,伴呕吐1小时余”之代诉于2014年2月3日14：30入院。现病史：患者于1小时余前无明显诱因突发意识不清并呕吐多次，量较多，为胃内容物，呈喷射状。被家人发现后拨打120急送至我院，急诊行头颅CT提示：右侧基底节区脑出血。故以“脑出血”之诊断收住我科。既往史：“高血压”“糖尿病病史。否认“肝炎”“结核”等急慢性传染病病史。否认药物、食物过敏史。无输血史。入院查体

生命体征T36.5℃，P62次/分，R19次/分，BP191/100mmHg，专科检查：呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2mm；右侧瞳孔直径约4mm，对光反射均消失。双下肢肌张力高，肌力检查不配合，刺痛可屈曲。辅助检查：头颅CT示：右侧基底节区脑出血破入脑室，出血量80ml。头颅CT——入院诊断一、脑出血1.脑疝2.继发性脑干伤3.右侧基底节区脑出血破入脑室二、高血压病3级（极高危）基本病情1

入院后给予吸氧，心电监测，急查血，留置导尿，头部备皮，血压高，立即给予控制血压，脱水，降颅压治疗。急诊在全麻下行“开颅脑内血肿清除术+去骨瓣减压术”，于19：00手术归病室，患者呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。携气管插管，头部带1根引流管（硬膜外）。术后给予脱水、降颅压、抗炎、预防癫痫、补液治疗。住监护室，病危，心电监测，呼吸机使用。基本病情3

术后第2天，患者自主呼吸可，血氧饱和度波动于90%-98%，医师为患者拔除气管插管，停呼吸机辅助呼吸。第三天拔除头部引流管，头部切口敷料包扎好，无渗出。基本病情5

术后第5天（5月19日），患者转至48床，血压波动在105~163/63~91mmHg。

发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―

―

―

→坏死、破裂BP↑

缺血缺氧

病理变化

出血→血肿→颅内容积↑

↓

↓

↓脑疝―→脑干→死亡。

脑组织水肿―→颅内压↑压迫出血部位70％脑出血发生于基底节区

的壳核及内囊区。其他好发部位为：丘脑出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血等。双侧壳核出血临床表现

基底节区（内囊）出血

出血量<30ml对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语

临床表现基底节区（内囊）出血

出血量达30-160ml重型对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）

治疗要点防止再出血应用止血和凝血药物控制血压血压随颅内压下降亦降低，常用的硝普钠、速尿急性期血压骤降提示病情危重降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术.脑室引流术等控制脑水肿常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持肢体功能，防止并发症。护理一、病情观察二、呼吸道护理1、气管切开护理2、呼吸机辅助呼吸三、头部引流管护理四、基础护理五、并发症护理六、健康教育病情观察——意识意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重。意识障碍可分为：嗜睡：唤醒后，意识清晰，回答问题正确。朦胧：能叫醒，但意识不清。是较嗜睡更深的意识障碍。昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又马上进入熟睡。浅昏迷：意识不清，对外界反应明显减弱。深昏迷：意识不清，对外界刺激无反应。病情观察——瞳孔瞳孔变化：瞳孔直径2-5mm，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，严重颅内压增高时出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，光反射消失，同时出现昏迷。但两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑膜刺激征，表示为脑疝晚期。病情观察——生命体征生命体征监测：危重或者术后患者，定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。下丘脑损伤，体温常明显升高。控制血压增高，是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在150～160/90～100mmHg为宜。病情观察——颅内压增高、肢体活动颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，是颅内压增高三主征。躁动不安常是颅内压增高、脑疝发生前的症状。肢体活动：如出现病变对侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变扩大或为小脑幕切迹疝的一个症状。呼吸道护理——气管切开护理11、气管套管牢固固定、系带在颈后结成死结，以防套管脱出。2、室温保持在20℃左右，湿度保持在75％～80％。气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。每日进行空气消毒，地面使用含氯消毒剂(2‰)擦拭。3、协助患者翻身叩背，促进排痰：每两小时翻身拍背，一般平卧时，头抬高10-15°，侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，减轻气管损伤。呼吸道护理——气管切开护理24、保持呼吸道通畅，随时吸痰，吸痰时操作要轻，每次吸痰时不宜超过15秒。加强气道湿化，超声雾化吸入每日2～3次，必要时2～3小时一次。5、

每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥。

定期做痰培养，若有感染应及时处理。6、密切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、气囊破裂。7、做好口腔护理。呼吸道护理——机械通气护理11．使用呼吸机前应检查各部件性能及运转情况是否良好，确认无异常及呼吸参数适当后，方能与病人的人工气道连接。2．随时观察呼吸机运转情况及病人神志、呼吸、紫绀、尿量等变化，并通过心电监护密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度的变化，发现问题异常及时查找原因，并通知医师予以处理。3．做好心理护理，消除病人家属的恐惧心理，以配合工作。呼吸道护理——机械通气护理24．每周更换呼吸机回路，湿化器及时添加灭菌注射用水。5．为防止吸痰时引起的通气不足，可在吸痰前后给100%的氧气1～2分钟。6．保持积水瓶处于呼吸回路的最低点并及时倾倒积水，以防积水流入病人气道发生呛咳。7．呼吸机使用完毕后，各管道及湿化罐应认真清洗消毒，正确安装并检查其性能。如有破损及时通知维修，确保使用。头部引流管护理11、严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅，并将引流袋悬挂于床头。2、密切观察引流液的量、性质、颜色及引流速度，准确记录24小时引流量。防止引流管扭曲、受压、脱落。3、搬动患者时，关闭引流袋，防止引流液反流，引起逆行感染。头部引流管护理24、硬脑膜外、硬脑膜下、血肿腔引流管一般保留48~72小时。脑室引流管一般保留5-7天，引流高度为高于脑室水平10~15㎝，每天引流量不超过500ml。5、拔管前应夹管或抬高引流袋，观察有无颅内压增高现象。基础护理11、体位：绝对卧床休息，采取头部抬高15-30°，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；

2、病室：保持病室安静，空气流通；3、胃管护理：硅胶胃管每月更换，每次鼻饲量不超过200ml，间隔不少于2小时，鼻饲液温度38~40℃。胃管固定妥善，每次鼻饲前检查是否在胃内。基础护理24、尿管护理：硅胶尿管每月更换，尿袋每周更换2次。保持尿道口清洁，每日会阴擦洗2次。观察尿液有无浑浊、沉淀、结晶，及时处理异常情况。尿管定期夹放，训练膀胱功能。5、安全：对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。

基础护理36、皮肤：保持床铺平整、清洁、干燥，按时翻身、拍背，一般每2小时1次，必要时每1小时1次，卧气垫床，预防压疮和肺部感染。7、做好口腔护理，每日2次。8、体温过高（＞38.5℃）应给予头枕冰袋或大动脉处置冰水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。并发症护理——继发出血1、继发出血是颅脑手术后最危险的并发症，多发生在术后1~2天，常表现为意识障碍和颅内压增高或脑疝征象，及时报告医师并做好再次手术准备。并发症护理——肺部感染2、肺部感染加强呼吸道管理，定时翻身叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。并发症护理——应激