糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理中国专家共识

糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录专家共识形成背景2型糖尿病患者多重危险因素综合管理－生活方式管理－血糖管理－血压管理－微量白蛋白尿筛查与干预－血脂管理－抗血小板管理

共识的目的和背景目的：提高对2型糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理的重视程度，进一步规范其临床防治聚集四大学会和多学科权威专家，广泛征集临床意见

中华医学会心血管病学分会中国老年学学会心脑血管专业委员会中国医师协会心血管内科医师分会

中国医师协会循证医学专业委员会2010年4月草拟初稿，经过专家委员会两次讨论，征询1000多名临床医生意见，于2010年9月定稿共识编委会成员专家委员会主席：胡大一核心专家（按姓氏拼音排序）蔡迺绳谌贻璞董吁钢高妍郭艺芳胡大一霍勇李焱李勇林善锬陆菊明潘长玉孙宁玲吴平生谢良地徐标严晓伟曾正陪张宇清周晓芳朱建华执笔：郭艺芳谌贻璞陆菊明ACCORD研究

强化降糖治疗显著提高全因死亡风险ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.全因死亡的患者比例(%)时间(年)25020151050123456标准治疗强化治疗HR1.22(1.01-1.46)

P=0.04STENO-2研究：多重危险因素干预

显著降低心血管事件和全因死亡风险多重危险因素干预：降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯水平主要复合终点：复合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手术NEnglJMed2008;358:580-91.随访时间（年）常规治疗强化治疗P<0.001任何心血管事件累计发生率（%）累计死亡率（%）常规治疗强化治疗P=0.02随访时间（年）可控性危险因素高血压血脂异常超重/肥胖或缺乏运动吸烟精神紧张动脉粥样硬化性心血管并发症是2型糖尿病致死致残的主要机制合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后至关重要1,2肾脏也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关3,4

不可控性危险因素

－增龄－男性性别－早发心血管病家族史－种族1.BuseJB,GinsbergHN,BakrisGL,etal.DiabetesCare2007;30:162-172.2.AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Lancet2009;373:1849-1860.3.GargJP,BakrisGL.VascMed2002;7:35-43.4.KlausenK,Borch-JohnsenK,Feldt-RasmussenB,etal.Circulation2004;110:32-35.2型糖尿病患者

需干预多重心血管危险因素2型糖尿病患者

多重心血管危险因素综合管理生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗生活方式管理纠正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在内的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施改善生活方式主要包括

合理饮食：以低碳水化合物、低脂肪饮食为主

适量运动：坚持规律性的中等强度有氧运动

控制体重：体重指数(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2

限制饮酒、戒烟

矫治不良情绪糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识血糖管理降糖治疗目标值对于病史较短（特别是新诊断2型糖尿病）、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中将HbA1c<6.5%对于病史较长、一般健康状况较差、已发生严重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史和独居者，宜采取较为宽松的降糖目标值治疗干预措施空腹血糖受损和/或糖耐量受损，以饮食控制、合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为此类患者的基本治疗措施不能坚持有效改善生活方式、或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可以考虑应用药物干预糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识血糖管理血糖管理包括糖代谢异常高危人群的识别与一级预防糖尿病的早期筛查高血糖的非药物与药物干预血糖水平监测与疗效评估患者随访与健康教育等我国现行的糖尿病防治指南对此均进行了系统阐述，在临床实践中应以此为依据开展工作糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识糖尿病伴高血压需要更严格的治疗目标2005年中国高血压防治指南2007ESH/ESC指南2007NKF-KDOQI指南2008ASH指南2010ADA指南降压目标值<130/80mmHg血压控制目标IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20TotalMortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55CardiovascularDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74NonfatalMI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25NonfatalStroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03TotalStroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01ACCORD研究

强化降压未显著降低主要复合终点事件

但更有效卒中风险降压治疗后两组血压平均水平标准降压133.5mmHgvs.强化降压119.3mmHg,

=14.2mmHg血压控制目标考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容，因此严格控制血压水平对于我国的2型糖尿病患者具有更为重要的意义。本共识仍推荐将＜130/80mmHg作为多数2型糖尿病患者的降压治疗目标值对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识血压管理治疗时机：所有血压≥140/90mmHg的2型糖尿病患者均应在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗降压药物的选择糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑－降压疗效－心肾脑靶器官保护作用－对糖代谢的影响目前常用的降压药物血管紧张素受体阻滞剂(ARB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)钙通道阻滞剂(CCB)糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识－利尿剂－b-受体阻滞剂－a-受体阻滞剂ARB降压疗效与CCB/ACEI相当NEVRESKOYLAN,etal.BloodPressure.2005;14(Suppl1):23–31厄贝沙坦CCBACEI1个月3个月6个月收缩压＜140mmHg患者比例(%)ARB降低2型糖尿病患者心肾终点事件优于CCB厄贝沙坦vs氨氯地平厄贝沙坦vs氨氯地平P=0.006P=0.004心肾终点事件降低比例TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.心衰风险肾脏终点事件ARB可显著改善糖代谢P<0.0001P<0.0001CardiovascularDiabetology2007,6:36共识对于降压药物选择的建议肾素-血管紧张素系统抑制剂：ARB和ACEI－基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病伴高血压的基石药物－ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物－虽然ARB与ACEI类药物具有相似的作用机制，但迄今在2型糖尿病的降压治疗与相关并发症（特别是肾脏损害）的防治方面，ARB类药物具有更为充分的研究证据，推荐首先考虑选用糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识共识对于降压药物选择的建议CCB－长效CCB具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对糖代谢无不良影响－可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者的首选药物，或在单用ARB/ACEI治疗血压不能达标时与之联合应用利尿剂－不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物－小剂量噻嗪类利尿剂(≤25mg)对糖代谢的影响甚微，联合应用ARB/ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果，提高血压达标率，降低低血钾发生率糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识共识对于降压药物选择的建议

-受体阻滞剂－不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物－对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的患者，可考虑在ARB/ACEI的治疗基础上联合应用

-受体阻滞剂－不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物－对于应用ARB/ACEI、CCB和利尿剂治疗后血压仍不能达标的2型糖尿病患者，可以考虑联合应用此类药物糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识中国三甲医院

糖尿病伴高血压患者达标率仅15％血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科5186例高血压患者总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月UKPDS(<85mmHg,DBP)MDRD(92mmHg,MAP)HOT(<80mmHg,DBP)AASK(<130mmHg,SBP)RENAAL(<140/90mmHg)IDNT(135/85mmHg)强化降压治疗90%糖尿病患者需要联合治疗才能达标1.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-11872.UKProspectiveDiabetesStudyGroup.BMJ.1998;317:703-7133.EstacioRO,etal.AmJCardiol.1998;82:9R-14R4.LazarusJM,etal.Hypertension.1997;29:641-6505.HanssonL,etal.Lancet.1998;351:1755-17621使用药物数量234单药治疗达标率仅30％糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识共识推荐2型糖尿病伴高血压

首选ARB/ACEI为基础的联合治疗

启动治疗时机－血压超过目标值20/10mmHg，可直接启动联合治疗－血压轻度升高者若能耐受，可直接小剂量联合应用两种降压药物

联合治疗方案－推荐首选ARB/ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合，特别是ARB/HCTZ或ARB/CCB单片联合制剂－患者合并冠心病或心力衰竭，可考虑在ARB/ACEI治疗基础上加用

-受体阻滞剂－不推荐ARB与ACEI联合血脂管理改善生活方式控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内血脂控制目标LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)TG<1.7mmol/L(150mg/dl)HDL-C>1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)发生动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，无论其血脂水平如何,均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危险因素之一，应该积极筛查和干预中国2型糖尿病伴高血压患者MAU检出率高达42.9%，

所有2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU

一旦出现MAU，无论有无高血压，均应开始应用ARB或ACEI治疗合并高血压的MAU患者，应予以ARB或ACEI为基石的降压药物联合治疗，应使血压降至130/80mmHg以下，从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官微量白蛋白尿的筛查与干预