糖尿病肾病的规范化管理

2型糖尿病合并慢性肾脏病的规范化管理目录糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害糖尿病合并慢性肾脏病的筛查和诊断糖尿病合并慢性肾脏病的治疗2007年美国肾脏病基金会()在其“肾脏病预后质量倡议”(，)指南中首次提出以糖尿病肾脏疾病(,）取代既往使用的糖尿病肾病(,)是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，若病变经肾穿刺病理所证实，则称为糖尿病肾小球病变(．)2012年国际肾脏病组织“肾脏病:改善全球预后”(，)在指南基础上发布指南糖尿病肾病定义的转变.2007，49(2)133强调全肾的损害慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和(或)肾小球滤过率(，)进行性下降为主要特征，可进展为。T2患者合并比例高糖尿病患者中肾脏病的发病率为2040%已经成为西方国家人群中终末期肾病（,）的主要病因研究显示中国的患病率远高于美国人廖二元等.《内分泌学》,2010,1448;2013版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿；，2005,67（5）：1684-1691T2合并比例(%)糖尿病是导致全球流行的主要病因V,..2013;382(9888):260-72.美国英国台湾新加坡新西兰荷兰马来西亚日本意大利印度发过芬兰中国贝宁比利时孟加拉国奥地利澳大利亚阿根廷糖尿病遗传性其他未知：慢性肾小球肾炎；：高血压；：对比剂肾病；：肾血管疾病比例(%)在中国，糖尿病是第二大病因，其所占比重呈上升趋势H,..2005;(94)63-7.L,..2010;74120-2.糖尿病13.3%肾小球肾炎49.9%高血压9.6%其他27.2%1999年透析的首要原因糖尿病19%肾小球肾炎45%高血压13%其他23%2008年透析的首要原因合并可对2型糖尿病患者造成多重危害影响血糖控制，增加低血糖风险增加心血管疾病风险增加ESRD风险

T2DM患者合并CKD的危害影响2型糖尿病患者的血糖控制Z,..2010;8:62.1c(%)合并患者的1c水平高于未合并的患者8.3%8.0%合并的2型糖尿病患者低血糖风险高,..2014;14:48.因低血糖住院率(%)P<0.0001低血糖显著影响

2型糖尿病合并患者的生存预后合并的2型糖尿病患者

低血糖风险显著升高主要终点次要终点非致死性心梗卒中非致死性卒中全因死亡CVD死亡血运重建/非致死性心衰重大冠脉事件心衰非CKD组事件率/年(事件数)CKD组事件率/年(事件数)HR(95%CI)CKD组相对非CKD组的HRCKD组更优非CKD组更优显著增加T2患者心血管事件风险V,..2015.87(3):649-659纳入研究队列中的10142例已知肾功能数据的T2患者，其中6506例患者基线时无，3636例患者符合标准。评估对该研究人群心血管风险的影响。主要终点为非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡随着肾功能的下降，T2患终末期肾病()风险不断升高J,..2012;380(9854):1662-73.以非糖尿病、eGFR95ml/min/1.73m2为参照荟萃分析：纳入30个普通人群和心血管高危队列及13个队列中的1024977例受试者(128505例糖尿病患者)，采用比例风险模型评估和白蛋白尿在糖尿病或非糖尿病患者中与、心血管死亡或全因死亡的相关性终末期肾病非糖尿病，95糖尿病，95校正的危害比小结2型糖尿病患者合并的比例高，糖尿病是导致全球流行的主要病因合并可对2型糖尿病患者造成多重危害合并影响患者的血糖控制，增加低血糖风险，影响患者预后合并显著增加T2患者心血管事件风险随着肾功能的下降，T2患终末期肾病()风险不断升高T2合并的规范管理至关重要目录糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害糖尿病合并慢性肾脏病的筛查和诊断糖尿病合并慢性肾脏病的治疗临床诊断思路首先应明确糖尿病是否合并慢性肾脏疾病诊断标准肾损伤标志（至少满足1条）（1）白蛋白尿（≥3024h）；≥3或30;（2）尿沉渣异常；（3）肾小管相关病变；（4）组织学异常；（5）影像学所见结构异常；（6）肾移植史；下降≤60.1.(1.73m2)-1：改善全球肾脏病预后组织：肾小球滤过率；：尿白蛋白排泄率；：尿白蛋白与肌酐比值以上两项中，满足任意一项指标持续超过3个月，即可诊断慢性肾脏疾病的分期.2013;3(1):1-150.注：绿色表示无风险（此阶段的诊断需要同时具备肾损伤指标）黄色表示中度风险橘黄色表示高风险红色表示极高风险尿白蛋白作为生物标记物的主要局限性生物标记物的使用主要局限性尿白蛋白越高，下降越快；通过治疗降低白蛋白尿与临床事件之间不一致*独立预测事件和死亡风险不敏感≥50%的患者低、而尿白蛋白并未升高检测方法和报告非标准化不同检测序列之间变化~40%报告分为尿白蛋白浓度、与肌酐比值或定时排泄个体变异性大非同一天之间变异~40%发热、泌尿系统感染、运动、充血性心衰、高血压、高血糖、高蛋白饮食时升高分类的命名方法未能反映与和风险相关的持续自然过程中度升高的白蛋白尿(“微量白蛋白尿”)重度升高的白蛋白尿(“大量白蛋白尿”),..2014;37(10):2864-83.*：强化降糖组出现>30-300或>300的风险显著降低，但血肌酐倍增的风险增加；：强化降糖组出现上述事件的风险均有降低。指南关于评估的推荐.2013;3(1):1-150.推荐采用血清肌酐和估算公式进行初步评估(1A)当基于血清肌酐估算的()准确性欠佳时，建议补做其他指标(如胱抑素Ｃ或清除率测定）进行验证(2B)推荐采用基于血清肌酐的评估公式进行评估，而不能单纯使用血清肌酐浓度(1B)评估肾功能当成人为45-591.73m2，但缺乏肾损伤标志时，可增测胱抑素Ｃ(2C)完整临床诊断的建议鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾，完整的诊断包括四个方面：肾小球病变(临床分期参照2012年指南，如诊断为G1A1)肾小管病变肾脏形态肾血管肾小球受累的早期筛查初筛时机：T1患者病程>5年T2患者确诊时无者每年1次筛查筛查指标：任意时点的尿标本(清晨首次尿最佳)评估尿白蛋白排泄()测量血肌酐值，并计算注意事项：检查尿应排除生理或病理因素的影响的诊断或分期应当以3-6个月内的2-3次结果作为基础肾小管受累的早期筛查筛查时机：G35A1期患者，即尿白蛋白阴性的患者筛查指标：采用任意时点(清晨首次尿最佳)尿标本测定α1－

近端肾小管损害标志物：α1－、β2－、视黄醇结合蛋白()、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白()、肾损伤分子1(－1)、肝脏型脂肪酸结合蛋白(L－)、远端肾小管损害标志物：心脏型脂肪酸结合蛋白(H－)等24h尿尿酸、钾、钠、氯、钙及磷也有参考价值注意事项：排除影响因素，依据2-3次结果判定肾脏形态和肾血管筛查使用彩超评估肾脏大小、排除梗阻、肾盂肾炎结石以及肾内血流动力学变化情况（肾微小动脉血流参数：收缩期峰值血流速度()、舒张末期血流速度()、阻力指数()、搏动指数()等）早期肾脏因高灌注、高滤过而体积增大肾小球硬化时，肾脏逐步缩小出现顽固性高血压、用或后出现肾功能进行性下降时，需警惕肾动脉狭窄与的鉴别需结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾功能下降程度、是否合并其它糖尿病微血管病变等情况进行综合评估

T1>10年以上，大多数患者高血糖与的因果关系可基本确立

T2通过病程确定高血糖与的关系较困难高血糖与的因果关系合并糖尿病视网膜病变有利于诊断。增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。临床中出现如下任意情况时，需考虑：(1)病程较短(T1<10年)或未合并视网膜病变(2)较低或下降过快(3)尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征(4)顽固性高血压(5)出现活动性尿沉渣(6)其他系统性疾病的症状或体征(7)给予或治疗后2~3个月内下降大于30%(8)肾脏超声发现异常。

若患者不能满足诊断条件时,建议仅诊断为合并肾脏其他损害糖尿病还可对肾脏造成非特异的损害，如:（1）与代谢相关的小动脉性肾硬化（2）与感染有关的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿（3）与缺血有关的肾乳头坏死等肾脏专科转诊转诊时机：(1)糖尿病患者诊断证据不足或怀疑糖尿病患者合并—时；(2)肾病综合征等大量蛋白量时；(3)患者出现明显并发症，如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、—、电解质紊乱、代谢性酸中毒等，内分泌科糖尿病医师无法管理时；(4)疾病进入终末期．<30(1.73m2)2015年指南推荐糖尿病患者的肾功能监测..2015;38(1)194.(1.73m2)监测推荐所有患者每年监测血肌酐、尿白蛋白排泄、血钾45-60每6个月监测30-44每3个月监测<30转诊至肾病专科小结指南推荐糖尿病患者采用尿白蛋白和进行肾病筛查完整临床诊断的提出肾小球病变(根据、，如诊断为G32)肾小管病变(α1－)、肾脏形态及肾血管(彩超)等随着肾功能恶化，需要增加监测频率所有糖尿病患者每年应至少监测1次肾功能根据和白蛋白尿水平适当增加监测频率目录糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害糖尿病合并慢性肾脏病的筛查和诊断糖尿病合并慢性肾脏病的治疗的三级预防策略三级预防二级预防一级预防阻止临床DKD向ESRD发展阻止早期DKD的发生

阻止早期DKD向临床DKD发展廖二元等.《内分泌学》,2010,1456-1457的预防措施血糖控制在理想范围12持续良好的控制血压3定期监测、及时发现微量白蛋白尿4系统教育、监测、治疗糖尿病5发生后，避免使用对肾有损害的药物适时透析或胰肾联合移植6廖二元等.《内分泌学》,2010,1456-1457综合管理血糖、血压、血脂以防止、延缓肾病及进展,..2015;87(1):20-30.糖尿病肾病血脂管理阻断RAAS终末期肾病心血管疾病预防肥胖监测并预防糖尿病糖尿病控制血糖控制血压糖尿病肾病：:肾素-血管紧张素-醛固酮系统心血管疾病关于血糖控制的推荐,..2014;37(10):2864-83..2015;38(1)194.危险因素糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐高血糖1c目标<7%治疗包括生活方式干预，口服降糖药和注射药物(包括胰岛素等)当<601.73m2时由于低血糖风险增加，1c目标<8%会影响1c的准确性，治疗决策时应更多依据<601.73m2时，胰岛素及其他注射药物和口服降糖药通常需要减少剂量中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册（糖尿病分册）2015年版34血糖综合控制建议血糖控制靶目标的调整：对于患者，推荐个体化的血糖控制策略。为防止或延缓微血管并发症的发生，患者的1c推荐＜7%，但进展期、有并发症或预期寿命较短患者的1c可以＞7%血糖控制强调综合防控：生活方式干预仍是患者血糖综合防控的基础。对于透析前的患者，优质低蛋白饮食可以有效地降低血糖水平、减少蛋白尿、延缓进展和改善患者预后；在低蛋白饮食的同时，补充酮酸可有效地避免营养不良的发生口服：仍是首选对于绝大多数的早期患者，低肾毒性的仍是首选。无论是否合并其他并发症，即使在30～60（·1.73m2）范围内的患者使用二甲双胍，其乳酸性酸中毒的发生率仍然非常低。英、日等国的治疗指南：已经将二甲双胍的使用绝对禁忌放宽到30（·1.73m2）胰岛素的使用及自我血糖监测：无论是使用短效、长效还是预混胰岛素，都需要对胰岛素剂量进行调整。推荐在10～50（·1.73m2）时减少25%的用量，＜10（·1.73m2）时减少50%的用量。自我血糖监测（）对于防止低血糖及胰岛素治疗方案的合理调整非常重要。血糖控制原则363738关于血压控制的推荐,..2014;37(10):2864-83...2015;38(1)194.危险因素糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐高血压血压目标<140/90治疗包括生活方式干预，口服药物(通常包括)血压目标<140/90合并尿白蛋白排泄轻度升高(30-299)的非妊娠患者建议采用或治疗尿白蛋白排泄>300的非妊娠患者推荐采用或治疗应避免应用不同的联合治疗：肾素血管紧张素系统抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂2研究402研究结果：300厄贝沙坦能延缓患者从微量白蛋白尿进展成明显蛋白尿研究研究结果：厄贝沙坦组显著降低主要复合终点即血清肌酐加倍、终末期肾脏疾病或所有原因所致死亡率的相对危险度*厄贝沙坦从75增量至300维持剂量，氨氯地平从2.5增量至10研究显示：厄贝沙坦减慢慢性肾功能不全和有明显蛋白尿患者的肾功能进展2研究表明：300厄贝沙坦能延缓患者从微量白蛋白尿进展成明显蛋白尿42通用名批准适应症批准适应症缬沙坦

,.,();

轻、中度原发性高血压厄贝沙坦

().2

(>300)2.

原发性高血压合并高血压的2型糖尿病肾病的治疗氯沙坦.

(≥300)2a原发性高血压替米沙坦,.,()用于成年人原发性高血压的治疗降低心血管风险：本品适用于年龄55岁及以上.存在发生严重心血管事件高风险且不能接受血管紧张素转换酶（）抑制剂治疗的患者，以降低其发生心肌梗死.卒中或心血管疾病导致死亡的风险。奥美沙坦

高血压坎地沙坦1<17();原发性高血压厄贝沙坦是批准唯一有“合并高血压的2型糖尿病肾病”适应症的类降压药指南引用的关于类证据来源为：厄贝沙坦和氯沙坦其他类没有关于糖尿病肾病的研究证据可以降低大血管事件，而可以降低蛋白尿的进展和发生的风险2015糖尿病指南原文参考文献关于调节血脂的推荐,..2014;37(10):2864-83...2015;38(1)194.危险因素糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐高血脂治疗包括生活方式干预合并明显的所有年龄层患者均应采用高强度他汀治疗<40岁、合并危险因素的患者考虑中高强度他汀治疗40-75岁、无危险因素的患者考虑中等强度他汀治疗40-75岁、合并危险因素的患者考虑高强度他汀治疗>75岁、无危险因素的患者考虑中等强度他汀治疗>75岁、同时具有危险因素的患者考虑中高强度他汀治疗治疗包括生活方式干预<601.73m2时推荐减少他汀剂量对于慢性透析治疗患者，起始他汀治疗未能显示获益对于肾移植受体患者，他汀可能降低风险2015年指南不再设定目标值，

而是基于患者危险水平推荐中或高强度他汀……,.,2015().……2015年糖尿病指南……大多数他汀与终点的研究检验的是特定剂量他汀与安慰剂或其他他汀，而不是设定特定的目标值。基于该事实，2015年指南变更为基于危险水平推荐何时起始和强化他汀治疗(高强度中强度)……..2015;38(1)194.关于糖尿病患者他汀治疗的推荐..2015;38(1)194.年龄危险因素推荐他汀剂量*血脂小组监测<40岁无危险因素*****无中或高强度高强度每年或必要时监测依从性40-75岁无危险因素*****中强度高强度高强度必要时监测依从性>75岁无危险因素*****中强度中或高强度高强度必要时监测依从性*生活方式干预基础上**危险因素包括≥2.6、高血压、吸烟、超重和肥胖***明显包括既往心血管事件或急性冠脉综合征,..2015;87(1):20-30.,..2014;37(10):2864-83...2015;38(1)194.其他调脂：首选他汀类预防贫血抗血小板治疗控制血压血压目标：<140/90mmHg药物选择：首推ACEI或ARB生活方式改变戒烟；适当运动；控制体重限制蛋白、盐摄入；饮食：水果、蔬菜、低脂乳品控制血糖HbA1c目标:<7%应考虑调整药物剂量应尽早使用肾脏安全性高的降糖药物T2合并需要综合治疗血管钙化是透析患者死亡的主要原因J,..

2001

;38(4):938-42.,..2007;71(5):438-41.随访期（月）存活率钙化评分：0钙化评分：1钙化评分：2钙化评分：3钙化评分：4一项前瞻性研究共纳入110名（入组时间为1994年9月至1998年6月，2000年12月31日终止随访）进行血透的的终末期肾病患者，评估包括钙化在内的多种参数是否是心血管死亡和全因死亡的独立预测因子。研究使用超声检测了患者冠脉动脉、腹主动脉、髂股动脉及下肢动脉的钙化情况，检测到钙化的评分为1，未检测到钙化的评分为0，总分为所检测四个部位的钙化评分之和（0-4）。平均随访53个月。研究发现，出现钙化部位较多的患者生存率越低。（冠状动脉钙化积分）：基于对冠脉钙化进行积分量化，所得钙化分数反映钙化的严重程度。一项研究（2000年9月至2002年12月）对比了使用司维拉姆或含钙磷结合剂治疗对新透析患者生存的影响。该研究是对一项预设的次要终点事件（全因死亡）进行分析：129例受试者分别接受司维拉姆或钙剂治疗18个月后，其中127例患者完成了自随机分组后中位44个月的观察随访。研究发现，基线＞400的患者死亡率是无冠脉钙化患者的4.5倍。,G,K，,.J.2004;43(3