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文档简介

海南新农合报销协议书范本

甲方（报销方）：_____________________

乙方（报销申请人）：_____________________

丙方（医疗服务提供方）：_____________________

鉴于甲方为海南省新农合医疗保险制度的管理部门，乙方为该医疗保险制度的参保人员，丙方为提供医疗服务的医疗机构，现三方就乙方在丙方接受医疗服务后的报销事宜达成如下协议：

第一条报销资格

1.1乙方必须是甲方所管理的海南省新农合医疗保险制度的有效参保人员。

1.2乙方在丙方接受的医疗服务必须符合甲方规定的报销范围和标准。

第二条报销范围

2.1乙方在丙方接受的医疗服务，包括但不限于门诊、住院、检查、治疗、手术等，符合甲方规定的医疗服务项目。

2.2乙方在丙方接受的药品、医疗器械等，必须符合甲方规定的报销目录。

第三条报销标准

3.1甲方根据海南省新农合医疗保险制度的规定，确定乙方报销的比例和限额。

3.2乙方应按照甲方规定的报销标准，向甲方提交报销申请。

第四条报销申请

4.1乙方在丙方接受医疗服务后，应在甲方规定的时间内，向甲方提交报销申请。

4.2乙方提交的报销申请应包括但不限于以下文件：

4.2.1丙方出具的医疗费用收据原件；

4.2.2丙方出具的诊断证明书原件；

4.2.3乙方的身份证复印件；

4.2.4乙方的参保证明；

4.2.5甲方要求的其他相关文件。

第五条报销审核

5.1甲方在收到乙方提交的报销申请后，应在规定的时间内完成审核。

5.2甲方审核通过后，应按照规定的报销标准，向乙方支付报销款项。

第六条报销支付

6.1甲方按照审核结果，通过银行转账或其他方式，向乙方支付报销款项。

6.2乙方应在收到报销款项后，向甲方出具收据。

第七条违约责任

7.1如乙方提供虚假信息或文件，导致甲方错误支付报销款项的，乙方应承担相应的违约责任，并返还甲方已支付的报销款项。

7.2如丙方提供虚假信息或文件，导致甲方错误支付报销款项的，丙方应承担相应的违约责任，并返还甲方已支付的报销款项。

第八条争议解决

8.1因本协议引起的任何争议，三方应首先通过友好协商解决。

8.2协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更和解除

9.1本协议的任何变更和解除，需经三方协商一致，并以书面形式确认。

9.2任何一方违反本协议的规定，其他两方均有权解除本协议。

第十条其他

10.1本协议自三方签字盖章之日起生效。

10.2本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方代表（签字）：_____________________

乙方代表（签字）：_____________________

丙方代表（签字）：_____________________

签订日期：____年____月____日

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