xx市xx人民老年护理院入住协议

甲方(机构):地址： 乙方(入住老年人):住所(址):丙方(监护人/担保人): 住所(址): 签名/盖章/按指印：急情况除外),甲方有权采取必要的安全保护措施。4.甲方建立包含乙方的入住登记表、日常能力评估表、5.乙方需外出就医的，甲方应及时告知丙方并由丙方携移交手续之日起，甲方应按卫生行政部门的规定及相关医服务费用作为预付款的(原则上不超过6个月),入住未满3.乙方有优先续约权，可以在合同期满30日前提出续病史，并填写《首次入住健康状况说明》(附件1),乙方对3.乙方需按时支付本合同约定的费用，丙方承担连带责7.对甲方反映的乙方事宜，丙方应当配合甲方共同处申请人姓名性别出生日期年龄岁身份证号码联系方式户籍所在地区(县)街(镇)村(居)居住地址区(县)街(镇)村(居)路号房婚姻状况未婚已婚丧偶离婚居住情况与子女同住与亲友同住孤寡独居与配偶同住代理人姓名与申请人关系代理人地址区(县)街(镇)村(居)路号房紧急联系人联系方式评估类型首次评估再次评估本次评估时间老年人能力等级完好轻度受损中度受损重度受损老年综合征罹患项数护理需求等级□0级(能力完好)□3级(重度失能)□1级(轻度失能)□4级(极重度失能)□2级(中度失能)签名(盖章)□同意签名(盖章):不同意附件2乙方姓名性别出生年月入住楼号房号床号照护等级评估日期民族况学历□公费医疗口医疗保险□个人全额支付□私人保险□其他丙方联系电话丙方单位或家庭住址既往疾病说明□甲状腺病(甲亢、甲减、甲状腺炎、结节)□糖尿病口骨质疏松□脑梗塞□帕金森氏综合症口重症肌无力□癫痫以上共项其它疾病现有疾病说明□慢性支气管炎□肺气肿脏病□支气管哮喘、扩张□气胸□甲状腺病(甲亢、甲减、甲状腺炎、结节)口糖尿病□骨质疏松□脑梗塞□帕金森氏综合症□重症肌无力□癫痫□美尼尔氏综合症□认知障碍□抑郁症口焦虑症以上共_项其它疾病注：1.乙方申请入住时，由乙方或丙方填写，说明乙方所患疾病情xxxx市xx人民医院老年护理院生活照护项目协议姓名：床位号：生效日期：年序号收费项目收费规则1生活照护费床位费护理费空调费元/日每月25日前预交下一个月费用2押金加预交金元检报告或出院小结、隐瞒病情、证件不齐),试住时间为7日，观察乙方情况7殊情况的，甲方随时进行评估并根据评估结果调整陪护4.医养结合无陪护护理费符合入保条件，入保后遵医嘱收5.押金预交金缴费规则：1对多押金加预交金：18000元；1对1押金加预交金合计20000元；甲方(签署):xxxx市二院老年护理院()乙方/乙方监护人/丙方(签署):xxxx市xx人民医院老年护理院生活照护项目协议对乙方身心状况进行入院评估，确定乙方照护等级为0序号收费项目收费规则1生活照护费床位费护理费空调费元/日每月25日前预交下一个月费用2押金加预交金元检报告或出院小结、隐瞒病情、证件不齐),试住时间为7日，观察乙方情况7日后如不符合入住要求乙方须办理出院：自年月日至年月殊情况的，甲方随时进行评估并根据评估结果调整陪护4.医养结合无陪护护理费符合入保条件，入保后遵医嘱收5.押金预交金缴费规则：1对多押金加预交金：18000元；1对1押金加预交金合计20000元；附件4变更事项确认表(1)性别出生年月楼层床号照护等级(首次评估)日期照护等级(当前)评估日期变更事项变更后签章照护等级甲方代表签章：xxxx市二院老年护理院 日楼层床号费用付费标准人民币元/日变更事项确认表(2)性别出生年月楼层床号照护等级(首次评估)日期照护等级(当前)评估日期变更事项变更后签章各类其他服务个性化服务内容：乙方洗澡需是当前照顾等级下，护理员提供/不提供洗澡看护服务甲方代表签章：xxxx市二院老年护理院乙/丙方签章：附件5姓名房号床号楼号护理等级约定事项家属(丙方)签名(手印):家属(丙方)签名(手印):2.此附件如有多份，按时间在最后的一份为准执行。附件6姓名性别出生年月楼号房号床号委托事项家属(丙方)签名(手印):接受事项甲方：xxxx市二院老年护理院备注1.委托发放的药物如非长者就医所配的，不予接受发5.此附件如有多份，按时间最后的一份执行。(3)自备药品标签不清或无药品说明书的；(5)过期或一个月内到效期的；(6)高危药品；(10)可疑、来路不明的。(3)消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等(4)神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降(5)心、肺、肝、肾等重要脏器损害；(6)其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。丙方(长者的家属):年月日附件7入住长者(乙方)委托授权委托及受托人(监护人)确定书本人(委托人):(身份证号码)在xxxx市xx人民医授权人(长者)签名(手印):委托人与受托人关系：受托人同意承诺书处理长者特殊情况授权书均由受托人(丙方)承担。委托人(长者的家属):年月日附件8的紧急联络人(紧急联络人负有处理决定的责任和义务)未做出紧急处理或联络不上时，甲方可根据情形做必要的救助措施，丙方或长者的其他亲属不得提紧急人2姓名：座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致长者出现软组织损伤、骨折(伤残)、死亡等意5.住养长者因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁、心理抑易与其他长者发生冲突，引起相互伤害等意外，软组织损伤、骨折等伤亡意外。6.住养长者均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维障碍、情绪不稳定等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外，如：误食、误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。保护性的约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。如住养长者自行解除8.卧床住养的长者，基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极常规探望是每周三周日(9:00-18:00)入住长者确认签名(手印):入住安全告知书自身原因(见《入住长者潜在意外风险告知书》)发生意外情况，甲方应告知乙方或丙方(托人),由丙方(受托人)办理乙方转院治疗，甲方对乙方该损伤或死亡后果不承担赔偿(5)因不可抗拒因素致乙方受到伤害，后果由乙方、丙方或受托人承担，甲方不承担入住长者外出风险告知书长者外出风险承诺书否=0是=25心脏病等)否=0是=15行走是否使用辅助器具不需要/卧床休息/护士协助=0拐杖/手杖/助步器=15否=0是=20步态/移动正常或卧床不能自主移动=0自主行为能力=0无控制能力