心包炎病例分享讲课

心包炎病例分享讲课第一印象:1、气胸？2、ACS？3、主动脉夹层？4、肺栓塞？5、颈肩神经痛？6、急性胃炎、胰腺炎?体格检查查体:T:P:R:BP:SPO2:步入,神志清楚,查体合作,急性痛苦面容,头颈未见异常,颈肩神经压迫实验阴性,胸廓无畸形,触、叩诊未做(),双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音、未闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音,体格检查心音清,律齐,各瓣膜听诊区未闻及异常杂音,腹软无压痛及反跳痛,脊柱四肢未见异常。查体没有给我更多得线索,觉得有点奇怪,追问病史:约5天前曾经“感冒”,鼻塞、流涕、咳嗽、发低烧,自服“感冒药”后症状基本缓解,ECG第二印象:1、ACS?2、肺炎、胸膜炎？3、主动脉夹层？4、

肺栓塞？5、气胸刚发生？依靠一些辅助检查飞测全套:血常规、生化、血凝胸部CT入院诊断1、胸痛待查:急性心包炎？心包炎雅安二院张亮杰12大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流心包疾病pericardialdisease心包得结构和功能结构:壁层、脏层、心包腔,内含少量液体(30ml)功能:※固定心脏※减少心脏与周围组织得磨檫※防止邻近器官疾病波及心脏※对血流动力学得有利影响:防止过多得血液流入心脏,中介两心室压力和容量得关系心包疾病得分类

※急性心包炎:纤维蛋白性、渗出性※慢性心包积液※粘连性心包炎※亚急性渗出性缩窄性心包炎※慢性缩窄性心包炎急性心包炎得病理-1

早期:纤维蛋白性液体量增加,渗出性急性心包炎得病理-2纤维蛋白性

渗出性浆液纤维蛋白性脓性血性

急性心包炎一、定义:为心包脏层和壁层得急性炎症。二、病因:1、感染:病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体,我国尤以结核杆菌最常见。2、急性非特异性3、自身免疫:风湿热及其她结缔组织疾病,如SLE、结节性多动脉炎、类风湿关节炎;MI后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡因胺等4、肿瘤:原发性、继发性5、代谢疾病:尿毒症、痛风6、物理因素:外伤、放射性7、邻近器官疾病:AMI、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡因胺等三、病理:正常时:心包由壁层、脏层构成,两层之间为心包腔,内含有少量液体,约50ml,起润滑作用。急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二种急性炎症反应时:有渗出物(由纤维蛋白、白细胞、少量内皮细胞组成),早期以纤维蛋白为主,称为急性纤维蛋白性心包炎;

当水分增加时,以浆液纤维蛋白为主,液量100ml至2-3L不等,性质与病因有关,称为渗出性心包炎;数周－数月后,渗液吸收、痊愈。也可发生心包壁层、脏层粘连,演变成慢性心包病变。四、病理生理:正常时:心包腔内为负压,低于心房压和心室舒张压。

心包有炎性渗出时→早期以纤维蛋白为主→脏层、壁层产生摩擦→胸痛。此时积液少可不影响血液动力学。↓大量渗液时→脏层、壁层摩擦消失→胸痛消失↓心包内压↑→血液回流至右心受阻→周围V压↑↓左室舒张受限→左室舒张末期容量↓→CO↓→Bp↓心脏压塞表现}五、临床表现:1、纤维蛋白性心包炎:症状:心前区疼痛为主要症状。疼痛特点如下:①部位:心前区或胸骨后②可放射至左肩、左臂、颈部③性质:针刺样、闷痛,程度不一④诱因:吸气、咳嗽、转换体位、吞咽时出现或加重体征:心包摩擦音为其典型体征,其听诊特点为:①部位:多位于心前区,以胸骨左缘第3、4肋间最明显②性质:粗糙③坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加压更易听④呈三相性,即心房收缩、心室收缩和心室舒张早期三个成分,但常呈现心室收缩和舒张早期得双相性⑤持续时间:数小时－数天－数周。一旦渗液↑,心包摩擦音消失2、渗出性心包炎:症状:呼吸困难为主。可有干咳、声音嘶哑及吞咽困难。心前区或上腹部闷胀、乏力。体征:①心浊音界向两侧增大②心尖博动减弱③心音遥远④Ewart征:即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语音增强及支气管呼吸音)⑤颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹水等3、心脏压塞(cardiactamponade)

大量积液体征得基础上出现急性循环衰竭、休克等表现:(1)颈静脉怒张,静脉压显著上升,可达

300mmH2O以上;(2)SBp↓,DBp不变,脉压(pp)↓可出现休克(3)奇脉(pulsusparadoxus):

为吸气时脉搏减弱或消失或

SBp↓≥1、3kpa(10mmHg),呼气时复原。(4)大量心包积液体征:出现Beck三联征(血压突然下降、颈静脉怒张、心音低弱)。六辅助检查-胸部X线纤维蛋白性心包炎:变化不大

渗出性心包炎:心影向两侧增大烧瓶形心※※心尖四腔心切面示:心脏被大量心包腔内液性暗区所包绕辅助检查-心脏超声※

AVR外所有常规导联中,ST段弓背向下抬高辅助检查-心电图※

QRS低电压※常伴心动过速※无病理性Q波辅助检查-心电图※心包活检:有助于明确病因※实验室检查:白细胞升高,血沉升高等辅助检查-其她七、急性心包炎得主要病因类型

1、结核性心包炎

2、急性非特异性心包炎

3、肿瘤性心包炎

4、心脏损伤后综合征

5、化脓性心包炎1、结核性心包炎:①由纵膈或肺、胸膜结核直接蔓延而来;②有结核中毒症状:发热、乏力、盗汗、

ESR↑;③心包渗液体征,而胸痛和心包摩擦音较少;④心包积液为浆液纤维蛋白性,亦可呈血性,一般为中等或大量;⑤抗结核治疗有效,早期诊断、治疗对防止转变为缩窄性心包炎尤为重要。主要病因分型2、急性非特异性心包炎:

①病因不明,可能与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关;②就是一种浆液纤维蛋白性心包炎;③心前区疼痛明显,可有发热、呼吸困难;④心包摩擦音多见;⑤心包渗液少,很少发生心脏压塞;⑥激素治疗有效,本病可自愈,但可反复发作、3、肿瘤性心包炎①转移性肿瘤多见,主要源于支气管或乳腺得恶性肿瘤;②可出现心包摩擦音、心包积液等体征;③通常无明显胸痛;④易出现心脏压塞;⑤心包积液呈血性,积液抽出后又迅速产生;⑥心包穿刺于积液中查到肿瘤细胞可确诊。4、心脏损伤后综合征①可发生于心脏术后、AMI后

(Dressler综合征)、心脏创伤后;②症状常在心脏创伤后2周或数月出现,可反复发作;③临床表现:发热、有急性心包炎、胸膜炎或肺部炎症得征象,伴有

WBC↑、ESR↑等;④心包炎可以就是纤维蛋白性,⑤也可为渗出性;⑤有自限性⑥治疗:休息、对症、激素治疗有效5、化脓性心包炎①常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌、原发感染以肺炎、脓胸、纵膈炎、败血症为多见;②心包积液初起时为纤维蛋白性,然后转为脓性;③临床征象:高热、毒血症,可有心脏压塞;④心包穿刺就是诊断本病得主要手段;⑤治疗:有效抗生素、做心包切开引流术。

八、诊断与鉴别诊断

1、诊断:①根据临床表现、X线、心电图及超声心动图检查可作出心包炎得诊断。心包摩擦音…

纤维蛋白性心包炎超声心动图…渗液性心包炎心包穿刺…明确病因②结合不同病因性心包炎得特征及心包穿刺、活组织检查等对病因学作诊断2、鉴别诊断:1)急性纤维蛋白性心包炎:当胸痛明显而心包摩擦音不明显,且有心电图改变时,应与

AMI相鉴别。鉴别要点:

ⅰ、AMI发病年龄较大,有心绞痛病史

ⅱ、AMI心电图:异常Q波,ST段呈弓背向上↑

ⅲ、AMI伴有血清酶学得改变2)渗液性心包炎:应于心脏扩大得心肌病(如扩张性心肌病)鉴别,后者心衰时可有心包积液(多为漏出液)。鉴别要点:主要依靠超声心动图,后者心腔扩大。九、治疗:1、病因治疗:抗炎、抗结核2、对症治疗:止痛3、心包穿刺:解除心脏压塞4、心包切开引流:主要用于化脓性心包炎